Afvisning af ulykkesforsikring efter faldulykke - manglende årsagssammenhæng

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at udbetale erstatning for et ulykkestilfælde den 24/7 2007.

Selskabet afviser dækning, da de mener, der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens gener og ulykken.

Klageren kræver, at selskabet anerkender skaden og udbetaler erstatning svarende til en méngrad på 5 %.

Selskabet fastholder sin afgørelse og vurderer fortsat, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener i højre skulder og knæ.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelsernes stk. 3.1.1 fremgår det, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdom eller sygdomsanlæg.

Endvidere dækker forsikringen ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes stk. 3.1.2.

Forsikringen dækker heller ikke skader på kroppen sket som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselig, jf. forsikringsbetingelsernes stk. 3.1.3.

Selskabet har tilbudt at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen uden udgifter for klager.

Klagerens beskrivelse af ulykken

Klageren anmeldte den 10/11 2008, at hun den 24/7 2007 kl. 17:00 beskadigede højre arm, skulder og knæ, da hun faldt på en parkeringsplads ved en tankstation.

Af egen læges journal af 3/10 2007 fremgår det, at hun er faldet på højre skulder flere gange, og at hun er øm på ACC1-leddet.

Den praktiserende læge har i henvisning til røntgen af 16/10 2007 bl.a. anført, at klageren er en 61-årig diabetiker, overvægtig, som er faldet 2 gange. Der udbedes røntgen dels mhp følger efter faldet, dels mhp knæartrose.

Af røntgenundersøgelsen den 5/11 2007 fremgår bl.a., at der er artroseforandringer retropatellart med afsmalnet ledspalte, sklerosering og randosteofyt-dannelse.

Af røntgenundersøgelse af nakken og højre skulder den 24/11 2008 fremgår bl.a., at der er moderat afsmalning af 4 discus med osteofytreaktion på nedre forkant af C4.

Af MR-skanning af højre skulder af 18/3 2009 fremgår: Bred, gennemgående læsion musculus supra- og infraspinaus.

Arbejdsskadestyrelsen har i udtalelse af 6/7 2011 fastsat méngraden til mindre end 5 % og har i begrundelsen herfor bl.a. anført, at et traume på denne baggrund ikke er tilstrækkeligt dokumenteret, og de finder det således ikke sandsynliggjort, at der har fundet et traume sted den 24. juni 2007, som har forårsaget de aktuelle gener.

Nævnet finder i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens vurdering, at der ikke er tilstrækkelig grundlag for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning i anledning af hændelsen den 24/7 2007.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.