Afslag på méngodtgørelse efter fald: Tvivl om årsagssammenhæng mellem fald og skulderskade

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over Tryg Forsikring A/S' afslag på at udbetale godtgørelse for varigt mén efter et fald den 20. april 2014. Forsikringstageren var omfattet af en kollektiv ulykkesforsikring via sin ansættelse.

Sagens omstændigheder

• Klageren faldt på en trappe og slog sin højre skulder mod en kant. Hun oplevede efterfølgende smerter i skulderen/armen.
• Tryg Forsikring afviste sagen, da de ikke mente, der var årsagssammenhæng mellem faldet og smerterne. De henviste til en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, der fastsatte klagerens varige mén til under 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng.
• Klageren anførte, at hun ønsker, at selskabets afgørelse om manglende årsagssammenhæng ændres, så sagen kan vurderes korrekt.
• Klageren mener, at Tryg har lagt for stor vægt på et fejlbehæftet lægenotat fra hendes egen læge.

Parternes argumenter

• Klageren: Mener, at der er en klar tidsmæssig sammenhæng mellem faldet og de efterfølgende smerter. Hun fremhæver udtalelser fra speciallæger, der ikke udelukker årsagssammenhæng, samt vidneudsagn fra ægtefælle og kollegaer.
• Tryg Forsikring: Fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem faldet og klagerens skuldergener. De henviser til lægelige oplysninger, der ikke umiddelbart efter faldet beskriver nogen hændelse som årsag til generne, samt en udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen, der vurderer méngraden til under 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet fremhæver også, at der ved efterfølgende skanninger blev fundet tegn på degenerative forandringer i skulderen.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Tryg Forsikring A/S' afvisning af at udbetale erstatning til klageren. Nævnet henviste til, at der ikke var påvist årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens nuværende gener. Nævnet bemærkede, at forsikringen ifølge betingelsernes pkt. 3.1.2 og 3.1.3 ikke dækker "forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom", og "skader på kroppen sket som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselig".