Afvisning af dækning for tandskade på grund af forudgående svækkelse

En forsikringstager med en ulykkesforsikring, der inkluderer tandskadedækning, klager over, at forsikringsselskabet Topdanmark har afvist at dække udgifterne til en tandbehandling efter et fald.

Sagens forløb

Den 19. oktober 2008 faldt klageren på sit badeværelse og knækkede en tand (-5). Den samlede udgift til behandling beløb sig til 8.283 kr. Selskabet dækkede kun den akutte behandling på 326 kr. og afviste at betale for den resterende rod- og kronebehandling.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at faldet var et ulykkestilfælde og den direkte årsag til, at tanden knækkede. Han mener, at selvom tanden tidligere var behandlet, var den fuldt funktionsdygtig og velholdt. Han kræver derfor fuld dækning af behandlingsudgifterne.

Topdanmark fastholder afvisningen med henvisning til, at tanden var stærkt svækket allerede inden uheldet. Selskabets tandlægekonsulent vurderede på baggrund af journaloplysninger, at tanden havde en stor fyldning og var forstærket med en stift. Konsulenten konkluderede, at den foreslåede rod- og kronebehandling var nødvendig uafhængigt af uheldet på grund af den begrænsede tilbageværende tandsubstans. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, som giver mulighed for at nedsætte eller afvise erstatning, hvis en tand er svækket af tidligere behandlinger.

Økonomisk oversigt

Efter en gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at klagerens tand 5- var svækket i en sådan grad, at selskabet i henhold til de gældende forsikringsbetingelser var berettiget til at afvise forsikringsdækning. Betingelsernes punkt E.3 fastslår, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand inden ulykkestilfældet var forringet som følge af blandt andet fyldninger eller genopbygning. Da dette var tilfældet for klagerens tand, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Klagen tages derfor ikke til følge.