Sag om afvist dækning for tandskade efter fald på kældertrappe

Klageren havde en ulykkesforsikring i Codan Forsikring og klagede over, at selskabet afviste at dække en anmeldt tandskade. Selskabet tilbød efterfølgende at dække 2.715 kr. for røntgenbillede og støbt opbygning af tanden.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 16. august 2009, at hun den 13. august 2009 var faldet ned ad sin kældertrappe. Ved faldet pådrog hun sig bløddelsskader, brud på højre håndled og skade på en eller to tænder (5- og 7-).

Codan indhentede klagerens journal fra tandlægen, hvoraf det fremgik, at klageren havde fået foretaget diverse behandlinger på tanden 5- siden 2008, herunder explorativ opklapning, glasionomerfyldning, rodbehandling og plastfyldning.

Codan afviste den 18. december 2009 at dække tandskaden.

Klageren fremsendte en erklæring fra tandlægen, hvori tandlægen anførte, at afvisningen af skaden på tand 5- ikke var acceptabel. Tandlægen mente, at frakturen skyldtes traumet i september 2009, selvom der var foretaget reparationer af bropillerne. Tandlægen foreslog en revurdering af sagen.

Klageren indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring med påstand om dækning af tandlægeregningen på 20.008 kr.

Selskabets argumenter

Codan anførte, at hovedparten af behandlingsbehovet ikke kunne tilskrives uheldet, idet der var foretaget mange behandlinger inden uheldet. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes pkt. 3 og gjorde gældende, at tændernes og broens tilstand var væsentlig forringet, hvorfor erstatningen skulle bortfalde. Codan anerkendte dog, at en lille del af behandlingsbehovet kunne være opstået som følge af uheldet og tilbød at betale 2.715 kr.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren fremsendte en mail fra tandlægen, som var uenig med Codan i, at behandlingsbehovet var til stede før ulykkestidspunktet. Tandlægen mente, at den gamle bro kunne have fungeret længere, hvis uheldet ikke var sket, og at tændernes tilstand ikke var så forringet, at det var stærkt medvirkende til skaden.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at rimelige og nødvendige udgifter til tandskadebehandling dækkes, når et ulykkestilfælde er direkte årsag til en tandskade. Hvis tændernes tilstand var forringet inden ulykkestilfældet, reduceres eller bortfalder erstatningen svarende til forringelsens omfang.

Nævnet fandt, at klagerens tand 5- var så svækket, at de ikke kunne pålægge selskabet at yde yderligere erstatning end allerede tilbudt. Derfor fik klageren ikke medhold.