Afvisning af dækning for hjerteoperation i Thailand: Tvist om akut sygdom og rettidig anmeldelse

En forsikringstager klager over AIG Europe S.A.'s afvisning af at dække omkostningerne til en hjerteoperation i Thailand samt over selskabets sagsbehandling. Sagen bunder i en uenighed om, hvorvidt klagerens tilstand var akut og behandlingen nødvendig under rejsen.

Sagens forløb

Under en ferie i Thailand i marts 2008 følte klageren sig meget træt og opsøgte et hospital for en helbredsundersøgelse den 26. marts. Undersøgelsen viste en forsnævring ved hjertet, og klageren blev opereret den 28. marts 2008, hvor hun fik foretaget en ballonudvidelse og indsat en stent.

Dagen efter operationen, den 29. marts, kontaktede klagerens mand selskabets alarmcentral, SOS International, og orienterede om forløbet.

Parternes argumenter

Klageren påstår, at selskabet skal dække hospitalsomkostninger, flybilletter og taxaomkostninger. Hun anfører, at hun ikke kunne vide, at hun havde en forsnævring i en blodåre, og at den behandlende læge i Thailand vurderede situationen som akut. Hun mener at have opfyldt sin anmeldepligt i henhold til betingelserne.

Selskabet afviser dækning med henvisning til, at der ikke var tale om et akut sygdomstilfælde, og at behandlingen kunne have ventet til efter hjemkomst. Selskabet fremhæver, at de medicinske rapporter beskrev klageren som 'Asymptomatic', og at der ikke var et akut behandlingsbehov. Endvidere anfører selskabet, at klageren ikke overholdt sin oplysningspligt i henhold til Forsikringsaftaleloven § 21, da SOS International ikke blev kontaktet før indlæggelsen og operationen. Dette afskar selskabet fra at vurdere situationen og oplyse klageren om, at udgifterne muligvis ikke var dækningsberettigede.

Klageren var desuden utilfreds med, at selskabet aldrig vendte tilbage på hendes anmodning om en revurdering af sagen.

Nævnet har gennemgået sagen og finder på baggrund af de foreliggende oplysninger, at det må være enig med selskabet i, at klagerens tilstand ikke var akut på en sådan måde, at den nødvendiggjorde operation under rejsen til Thailand. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse, der findes at være i overensstemmelse med de gengivne forsikringsbetingelser.

Nævnet finder, at selskabets lange sagsbehandlingstid er beklagelig, men kan dog ikke pålægge selskabet at yde erstatning på dette grundlag.

Derfor bestemmes det, at klagen ikke kan tages til følge.