Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne med henvisning til, at skaden var indtruffet før forsikringens tegning

En forsikringstager, der er uddannet cand.scient.pol., klager over, at hans pensionsselskab, PFA Pension, har afvist at dække hans tab af erhvervsevne. Selskabet mener, at erhvervsevnetabet var indtruffet, før hans to pensionsforsikringer trådte i kraft den 1. september 2007.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev omfattet af to pensionsforsikringer pr. 1. september 2007. Den ene forsikring gav ret til udbetaling og præmiefritagelse ved nedsættelse af den generelle erhvervsevne til halvdelen eller mindre, mens den anden alene gav ret til præmiefritagelse på samme betingelse.

Klagerens helbredsmæssige historik er kompleks og strækker sig over flere år før forsikringernes tegning:

Flere speciallægeerklæringer belyser klagerens tilstand. En psykiatrisk speciallægeerklæring fra november 2007 beskriver en langvarig historik med stress, kognitive deficit (træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær) og fysiske symptomer, som forværres efter cykeluheldet i 2005 og kulminerer med sygemeldingen i november 2006. En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra oktober 2008 konkluderer, at klageren har tabt mellem halvdelen og to tredjedele af erhvervsevnen.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at hans erhvervsevne først blev nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. september 2007. Han fremhæver, at sygemeldingen fra november 2006 skyldtes et dårligt arbejdsmiljø og ikke en generel uarbejdsdygtighed. Som bevis på sin erhvervsevne i perioden henviser han til, at han deltog i videreuddannelse og varetog undervisningsopgaver. Han vurderer selv sit erhvervsevnetab til højst 25 % på tegningstidspunktet.

PFA Pension fastholder afvisningen med henvisning til skadevirkningsprincippet. Selskabet argumenterer for, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat med mindst halvdelen før den 1. september 2007. Dette baseres på den uafbrudte sygemelding fra november 2006, de lægelige akter, der dokumenterer en langvarig og tiltagende symptomudvikling, og at han endte med at få tilkendt svagelighedspension. Da skaden således var indtruffet før forsikringens ikrafttræden, er der ikke dækning.

Forsikringsbegivenheden ved erstatning for tab af erhvervsevne indtræder på det tidspunkt, hvor erhvervsevnetabet når den i forsikringsbetingelserne angivne størrelse. Dette er også kendt som skadevirkningsprincippet. En forsikringstager kan derfor ikke opnå erstatning, hvis skaden allerede var indtruffet, før forsikringen trådte i kraft.

Efter en samlet gennemgang af sagens dokumenter, herunder de fremlagte speciallægeerklæringer og oplysningerne om, at klageren havde været sygemeldt uafbrudt siden november 2006, finder Ankenævnet det bevist, at klagerens erhvervsevne var nedsat i en dækningsberettigende grad, allerede inden forsikringerne trådte i kraft den 1. september 2007.

På denne baggrund er der ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Klagen kan derfor ikke tages til følge.