Afvisning af dækning for diskusprolaps efter forkert tråd under græsslåning på grund af forudbestående ryglidelse

En forsikringstager klagede over sin ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S, efter selskabet afviste at dække et anmeldt ulykkestilfælde fra den 25. august 2008.

Sagens Forløb

Under græsslåning trådte klageren forkert, hvilket medførte stærke smerter i hofte, ryg og en snurrende fornemmelse i begge ben. En efterfølgende røntgenundersøgelse og en MR-scanning viste blandt andet en let afsmalning af en diskus (L5-S1) og en lille midtstillet diskusprolaps. Sygehusjournalen nævnte desuden, at klageren tidligere havde haft episoder med lændehold.

I en skadeanmeldelse svarede klageren benægtende på, om hun var gledet, faldet eller havde mistet fodfæstet. Hun uddybede senere, at hun trådte forkert på en ujævnhed i plænen.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholdt, at hændelsen var et ulykkestilfælde, der skulle dækkes af forsikringen. Hun anførte, at hun led af vedvarende og invaliderende smerter som direkte følge af hændelsen, og at hendes liv var blevet markant forringet.

Selskabets påstand: Topdanmark afviste dækning med den begrundelse, at hændelsen ikke var et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabets lægekonsulenter vurderede, at hændelsen ikke i sig selv var egnet til at forårsage en diskusprolaps. I stedet mente selskabet, at smerterne var en udløsning af en forudbestående lidelse, herunder den konstaterede diskusdegeneration. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 14 B, som undtager dækning for sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Afgørelsen blev truffet på baggrund af det lægelige materiale, som viste, at klageren tidligere havde haft lændehold. Derudover var der ved en røntgenundersøgelse konstateret en afsmalning af diskus på L5-S1-niveau.

På denne baggrund kunne Nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning med henvisning til punkt 14, B i forsikringsbetingelserne, som undtager forværring af forudbestående lidelser.

Klagen blev derfor ikke taget til følge.