Tvist om ménerstatning for knæskade: Krav om anerkendelse af méngrad på mindst 5 %

En forsikringstager klagede over, at hans ulykkesforsikringsselskab, Alm. Brand Forsikring A/S, havde afvist at udbetale ménerstatning efter en skade på hans højre ben, som han pådrog sig ved et fald den 1. juni 2007.

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at skaden ikke havde medført en varig méngrad på mindst 5 %, hvilket var en betingelse for udbetaling ifølge forsikringsvilkårene.

Lægelige vurderinger

Til brug for sagen blev der indhentet en funktionsattest fra klagerens praktiserende læge og en speciallægeerklæring i ortopædkirurgi.

Funktionsattesten (22/8 2008) beskrev, at klageren (født 1990) havde pådraget sig et knoglebrud i lårbenet. Attesten anførte gener som smerter og hævelse ved belastning, nedsat evne til at belaste knæet, udføre knæliggende arbejde og arbejde fra stige, samt enkelte aflåsningstilfælde.

Speciallægeerklæringen (3/11 2008) bekræftede klagerens gener i form af øget trætbarhed, smerter, hævelsestendens og en følelse af, at knæet kunne svigte. Den objektive undersøgelse viste følgende:

Speciallægen konkluderede, at der var overensstemmelse mellem klagerens subjektive gener og de objektive fund, og at tilstanden var stationær.

Parternes argumenter

Klageren påstod, at selskabet skulle anerkende en méngrad på mindst 10 %. Han henviste til sine daglige smerter og hævelse samt speciallægens konklusion om overensstemmelse mellem gener og fund.

Selskabet fastholdt afvisningen og argumenterede for, at méngraden var under 5 %. De lagde vægt på, at røntgen viste et normalt knæ uden fejlstilling, der ikke var muskelsvind, og at knæet var stabilt. Ifølge selskabet kunne skaden ikke direkte aflæses i Arbejdsskadestyrelsens méntabel til en méngrad på 5 %.

Forsikringsbetingelser

Ifølge policens afsnit 3, pkt. 2.1, udbetales der erstatning, såfremt en ulykke medfører en varig medicinsk invaliditet på mindst 5 %. Méngraden fastsættes efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel.

Ankenævnet fandt, at spørgsmålet om méngradens størrelse kunne indbringes for Arbejdsskadestyrelsen i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet vurderede dog, at en méngrad på 5 % eller derover ikke var godtgjort i tilstrækkelig grad til, at nævnet fandt anledning til at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen.

På den baggrund konkluderede nævnet, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at udbetale ménerstatning.

Klagen blev derfor ikke taget til følge.