Afgørelse vedrørende méngrad efter knæskade under fodboldkamp

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsia Forsikring A/S (tidl. Sønderjyske Forsikring) vedrørende fastsættelse af varigt mén efter en fodboldulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 16. august 2022 pådrog forsikringstageren sig en skade i højre knæ under en fodboldkamp, hvor han fik et spark ned over knæet. Skaden blev diagnosticeret som en fraktur af tuberositas tibialis og en afrivning af ligamentum infrapatellaris. Forsikringstageren blev opereret den 18. august 2022, hvor der blev indopereret tre skruer til at holde knæet sammen. Efter operationen fulgte en periode med genoptræning, som ifølge en fysioterapeutrapport af 23. januar 2023 blev afsluttet, da målet for genoptræningen var nået, og klageren mærkede ingen gener og følte knæet stærkt og stabilt, dog med let reduceret styrke bilateralt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande: Klageren er uenig i selskabets vurdering af méngraden og ønsker erstatning for varigt mén. Han anfører, at han halvandet år efter skaden stadig oplever betydelige gener, herunder:

• Smerter i knæet ved aktivitet og belastning.
• Nedsat bevægelighed; kan ikke bøje knæet ordentligt, kravle eller sidde på knæ.
• Knæet bliver blåt bagpå og er ømt efter aktivitet.
• Kan ikke gennemføre en skoletime uden at sidde med strakt ben eller stå op.
• Er blevet kasseret hos militæret på grund af knæskaden.

Selskabets påstande: Forsia Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at klagerens varige mén er mindre end 5 %, hvilket er minimumskravet for udbetaling af erstatning ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 15.2.1. Selskabet argumenterer, at de har fulgt sædvanlig praksis ved at indhente relevante lægelige akter og en funktionsattest (udarbejdet 2. januar 2024). De fremhæver, at invaliditetsgraden fastsættes på et rent medicinsk grundlag uden hensyntagen til alder, erhvervsevne eller andre individuelle forhold, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 15.2.4. Selskabet vurderer, at klagerens gener er mindre end de beskrevne i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) méntabel punkterne D.2.7.4 og D.2.7.7, som begge fastsætter méngraden til 5 % for læsioner med let muskelsvind og bevægeindskrænkning. Selskabet påpeger, at der ikke er målbart muskelsvind, skurren, sideløshed eller skuffeløshed i knæet, og at gangen er normal. De bemærker desuden, at bevisbyrden for kravets rigtighed og størrelse påhviler skadelidte.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav om varigt mén. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han som følge af hændelsen den 16. august 2022 har fået et varigt mén på 5 % eller mere, hvilket er den nedre grænse for udbetaling af erstatning ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 15.2.1.

Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Ankenævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Funktionsattesten af 2. januar 2024: Denne attest angiver, at klageren har subjektive gener i form af smerter ved belastning, let nedsat bevægelighed og føleforstyrrelser. Dog fremgår det objektivt, at gangen er normal, og at der ikke er muskelsvind. Der er heller ingen aflåsningstilfælde, skurren, side- eller skuffeløshed, forandret stilling, bløddelshævelse eller ansamling i knæet. Dette står i kontrast til de kriterier, der typisk anvendes i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) méntabel for at fastsætte et mén på 5 % (f.eks. punkt D.2.7.4 og D.2.7.7, som nævner let muskelsvind og eventuelt bevægeindskrænkning).
• Journal af 18. november 2022: Det fremgår heraf, at klageren "belaster benet uden problemer og smerter" og har "Ingen palpatoriske smerter. Fuld ekstension og fleksion". Disse observationer indikerer en bedre funktionel tilstand end den, klageren selv beskriver.

Det, som klageren i øvrigt har anført, herunder at han er blevet kasseret hos militæret, kan ikke føre til et andet resultat, da invaliditetsgraden på ulykkesforsikringen fastsættes på et rent medicinsk grundlag uden hensyntagen til erhvervsevne eller andre individuelle forhold, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 15.2.4.