Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for amputeret fingerled efter ulykkesforsikring

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække et amputeret fingerled. Klageren henvendte sig til sin læge den 9. juli 2010 med en infektion i venstre pegefinger og måtte den 3. september 2010 få amputeret det yderste led af fingeren. Klageren anmeldte skaden til selskabet og oplyste, at den var sket i forbindelse med havearbejde, hvor hun rev sig på en rose. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der ifølge de lægelige oplysninger var tale om en nedgroet negl, og at skaden derfor ikke var fremkaldt ved et ulykkestilfælde.

Klagerens påstand

Klageren ønskede at få anerkendt forløbet som en ulykke og ikke som følge af sygdom, da hun mente at være berettiget til erstatning. Hun fremførte, at en fejl i lægejournalen var blevet rettet og bekræftede hendes forklaring om hændelsen. Klageren oplyste desuden, at Pensam havde anerkendt skaden som en ulykke og udbetalt erstatning.

Selskabets argumentation

Selskabet anførte, at forsikringen dækker ménerstatning efter et ulykkestilfælde, men ikke skader opstået på grund af smitte eller sygdomme. Selskabet henviste til lægejournaler, der beskrev problemet som en nedgroet negl og senere som knoglemarvsbetændelse, uden at der var dokumenteret et ulykkestilfælde. Selskabet anførte, at der ikke var tale om et dokumenteret direkte ulykkestilfælde, og at egen læges senere indlæg ikke kunne tillægges vægt på baggrund af tidligere oplysninger.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at amputationen af det yderste fingerled skyldtes et ulykkestilfælde. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet bemærkede, at afgørelsen var truffet på skriftligt grundlag, og at en egentlig bevisførelse for en domstol kunne give et andet resultat. Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.