Tvist om 50% invaliditetsgrad efter faldulykke og diskusprolaps

Sagen omhandler en kvindelig forsikringstager, der klager over Nordea Pensions afslag på udbetaling fra en gruppeulykkesforsikring. Afslaget er begrundet i, at selskabet ikke anser hendes erhvervsevnetab for at udgøre de minimum 50 %, som forsikringsbetingelserne kræver for dækning.

Sagens baggrund

Klageren, en servicemedarbejder inden for kantine og rengøring, kom i maj 2007 ud for en faldulykke, hvor hun fik et vrid i ryggen. En efterfølgende MR-scanning påviste en diskusprolaps med rodpåvirkning. Ulykken medførte, at hun blev langtidssygemeldt fra sit fuldtidsarbejde.

Erhvervsafklaring og jobskifte

Efter sygemeldingen forsøgte klageren en gradvis tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Dette forløb førte hende gennem en periode med delvis genoptagelse af arbejdet, supplerende sygedagpenge og en virksomhedspraktik. Forløbet endte med, at hun pr. 1. juli 2008 blev bevilget et fleksjob som kontorassistent på sin hidtidige arbejdsplads. Arbejdstiden blev fastsat til 17,5 timer om ugen med betydelige skånehensyn, herunder ingen rygbelastende opgaver og mulighed for varierende arbejdsstillinger.

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at hendes situation klart viste et erhvervsevnetab på over 50 %. Hun fremhævede, at hun var gået fra et fuldtidsjob til et fleksjob på kun 17,5 timer om ugen, og at hun selv i dette skånejob oplevede smerter og behov for hvile. Hun mente, at bevilligen af et fleksjob i sig selv var et bevis på en varigt og væsentligt nedsat arbejdsevne.

Nordea Pension fastholdt deres afslag. De henviste til speciallægeerklæringer, der beskrev tilstanden som stationær med "lette til middelsvære" smerter. Selskabet anførte, at en bevilling af fleksjob og det tilhørende løntilskud er baseret på en vurdering af arbejdsevnen i en specifik funktion og ikke kan sidestilles med forsikringsbetingelsernes definition af varig invaliditet. De mente ikke, at klageren havde dokumenteret et tab på mindst 50 % i ethvert erhverv.

Ankenævnet fandt efter en samlet gennemgang af sagen ikke, at klagerens klage kunne tages til følge.

Nævnet baserede sin afgørelse på en vurdering af de lægelige oplysninger samt oplysningerne om klagerens erhvervsafklaringsforløb. Ud fra disse oplysninger konkluderede nævnet, at klagerens varige invaliditet ikke kunne anses for at nå op på de krævede 50 %.

Forsikringsbetingelserne for den pågældende gruppeulykkesforsikring var klare på dette punkt:

"Forsikringens omfang Forsikringen dækker hvis et ulykkestilfælde medfører varig invaliditet på minimum 50 %."

Da nævnet ikke fandt det dokumenteret, at klagerens invaliditet opfyldte dette krav, blev selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen stadfæstet.