Kommunernes Pensionsforsikring: Afvisning af dækning for blodprop i hjernen pga. manglende scanning

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en gruppeforsikring med dækning for kritisk sygdom hos Kommunernes Pensionsforsikring A/S. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

• Selskabet afviste udbetaling, da der ikke forelå en MR- eller CT-scanning, der bekræftede diagnosen blodprop i hjernen.
• Klageren anførte, at diagnosen apopleksi cerebri var stillet på neurologisk afdeling, og at hun blev behandlet med blodfortyndende medicin og genoptræning. En CT-scanning havde ikke bekræftet blodproppen.
• Klageren henviste til, at H. Sygehus ikke foretager MR-scanninger ved blodprop i hjernen, og til en artikel i Ugeskrift for Læger om, at Forenede Gruppeliv ikke længere kræver scanning som et ufravigeligt krav.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterede for, at hun havde krav på erstatning for blodprop i hjernen, selvom scanning ikke bekræftede diagnosen.
• Kommunernes Pensionsforsikring A/S fastholdt, at Forsikringsaftaleloven § 8, litra E krævede en hjernescanning med fund svarende til blodprop i hjernen for at udløse dækning. Selskabet mente ikke, at Forenede Gruppelivs eventuelle dispensation forpligtede dem.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagen med stemmeflertal. To medlemmer lagde vægt på, at forsikringsbetingelserne klart krævede en hjernescanning (CT/MR) med fund svarende til en blodprop i hjernen, hvilket ikke var tilfældet. Et medlem mente, at der burde ses bort fra kravet om scanning, da blodpropper ikke altid er synlige på scanninger, og at klageren havde fået diagnosen blodprop.