Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) under pensionsforsikring

Klageren havde en pensionsforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme i PensionDanmark og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale summen ved kritisk sygdom i forbindelse med en blodprop i hjernen. Selskabet henviste til, at diagnosekriterierne ikke var opfyldt.

Sagens omstændigheder

Klageren havde i en ansøgning anført, at han havde apopleksi. Af en udskrivningsepikrise fremgik det, at klageren var indlagt med kraftnedsættelse i højre arm og hånd. En CT-scanning var normal. Konklusionen var en let apopleksi.

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning, da sygdommen ikke opfyldte betingelserne i forsikringsbetingelserne, idet CT-scanningen var normal, og betingelserne krævede påvisning af en hjernebeskadigelse ved CT/MR-scanning.

Klagerens advokat kritiserede selskabets afgørelse og anførte, at der ikke var tvivl om, at klienten havde haft en blodprop i hjernen.

Selskabet fastholdt, at de kun kunne udbetale på diagnoser, der opfyldte betingelserne i forsikringsbetingelserne og specifikationen af de dækningsberettigede sygdomme, jf. Forsikringsaftaleloven § 15, stk. 3. Selskabet anførte, at klageren ikke opfyldte kravene, da CT-scanningen ikke påviste skade.

Advokaten fremsendte en erklæring fra en neurologisk overlæge, der oplyste, at en apopleksi ikke altid ville kunne påvises ved en CT-scanning.

Klageren anførte, at en apopleksi ikke altid ville kunne påvises ved en CT-scanning, og at han fortsat havde hovedpine, hvilket han ikke havde før apopleksien.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at de ikke anfægtede, at klageren havde haft en forbipasserende blodprop i hjernen, men at specifikationen på diagnosen hjerneblødning og blodprop i hjernen (apopleksi) skulle være opfyldt.

Selskabet anførte, at forekomsten af en blodprop i hjernen ikke isoleret set gav ret til udbetaling, og at klageren hverken opfyldte betingelsen om, at samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen skulle være til stede, ligesom klageren heller ikke havde varige neurologiske følger i form af lammelser, føleforstyrrelser, taleforstyrrelser, synsforstyrrelser eller intellektuel reduktion.

Efter en gennemgang af sagen, inklusiv de lægelige oplysninger, fandt Ankenævnet for Forsikring det ikke bevist, at alle klassiske tegn på en blodprop i hjernen var opfyldt, eller at der var vedvarende neurologiske følger som lammelser, føleforstyrrelser, synsforstyrrelser eller intellektuel reduktion.

På baggrund af dette kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.