Danica Pension: Nedsættelse af udbetaling ved tab af erhvervsevne pga. skulderlidelse

Klageren, der har en livsforsikring i Danica Pension, klagede over, at selskabet havde nedsat udbetalingen ved tab af erhvervsevne til halvdelen og genoptaget præmiebetalingen fra den 1/1 2004.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1944, er uddannet slagter og har været selvstændig restauratør fra 1972 til 2002.
• Den 28/1 2003 modtog selskabet en skadeanmeldelse og lægeattest, der viste, at klageren havde været sygemeldt siden 1/12 2002 med en skulderlidelse.
• Selskabet anerkendte sygdomstilfældet og bevilgede præmiefritagelse fra den 1/3 2003 og udbetaling ved tab af erhvervsevne fra den 1/6 2003.
• Efterfølgende indhentede selskabet speciallægeerklæringer, der beskrev klagerens skulderproblemer og behandlingsforløb.
• Selskabet meddelte den 18/11 2003, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til mellem halvdelen og 1/3, hvilket resulterede i en halvering af udbetalingen og genoptagelse af præmiebetalingen fra den 1/1 2004.

Parternes argumenter

• Klageren var utilfreds med selskabets afgørelse og mente, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3.
• Selskabet fastholdt, at klageren kun var berettiget til halv udbetaling fra den 1/1 2004, idet deres lægekonsulenter vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til mellem 1/2 og 1/3. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at vurderingen af erhvervsevnen sker under hensyntagen til den forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skulle anerkende, at klageren havde mistet 2/3 af sin generelle erhvervsevne. Selskabet skulle derfor udbetale den tilkommende erstatning med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse

• Nævnet fandt, at indholdet af de indhentede speciallægeerklæringer ikke gav grundlag for at antage, at klageren havde en generel resterhvervsevne på mere end 1/3.
• Nævnet lagde vægt på klagerens alder, uddannelse og hidtidige beskæftigelse i vurderingen af, om klageren havde mistet 2/3 af sin generelle erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne.