PFA Pension: Afvisning af dækning for ludomani under helbredssikring

Klageren har en helbredssikring i PFA Pension og klager over, at selskabet har afvist at dække udgifter til behandling af ludomani. Selskabet begrunder afvisningen med, at ludomani ikke er omfattet af forsikringsbetingelserne.

Klageren anfører, at ludomani/patologisk spillelidenskab ifølge WHO ICD-10 bør sidestilles med andre misbrugssygdomme som medicin- og/eller alkoholmisbrug.

Af forsikringsbetingelserne fremgår:

• § 5, stk. 2: Som sygdom betragtes sygelige tilstande, der kan forventes kureret eller væsentligt eller varigt forbedret efter en almen lægelig vurdering.
• § 5, stk. 6: Forsikringen dækker kun udgifter, som i offentligt regi er godkendt af sygesikringen.
• § 6, A: Forsikringen dækker udgifter til behandling af sygdom, herunder psykiske lidelser og operation på godkendte danske betalingshospitaler/klinikker i forsikringstiden og indtil seks måneder derefter.
• § 6, C: Forsikringen dækker udgifter til afvænning vedrørende medicin- og/eller alkoholmisbrug, forudsat at der ved behandlingens påbegyndelse ikke kan påvises nogen blivende organpåvirkning.
• § 9, stk. 4: Forsikringen dækker ikke udgifter til en række specifikke tilstande og behandlinger, herunder alternativ behandling, behandling i udlandet (medmindre udstationering i Norden), HIV-relaterede tilstande, følger af graviditet og fødsel, barnløshedsbehandling, tandbehandlinger (medmindre som følge af ulykke), kosmetiske operationer (medmindre som følge af ulykke eller sygdom), briller og kontaktlinser, organtransplantation, kronisk dialysebehandling og operation for korrektion af synsfejl.

Nævnet bestemmer, at PFA Pension skal anerkende, at udgifter til behandling af ludomani er omfattet af forsikringen. Selskabet skal yde klageren den erstatning, han har krav på i henhold til forsikringsbetingelserne med tillæg af renter i medfør af forsikringsaftalelovens § 24.