Afgørelse om afslag på dækning for varigt mén efter hofteledsdysplasi hos barn – PFA Pension

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende dækning for varigt mén som følge af et barns hoftedysplasi under en sundhedsforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klagerens barn skal gennemgå en hofteoperation for hoftedysplasi. En læge har oplyst, at barnet har en forskel på hoften fra det normale hofteled på 25 grader til 17 grader. Barnet har ikke tidligere haft hofteproblemer. Klageren søger dækning for varigt mén som følge af denne tilstand.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker at opnå dækning for méngrad som følge af barnets konstaterede hoftedysplasi.

PFA Pensions påstand og argumenter: PFA Pension har afvist at udbetale godtgørelse for varigt mén. Selskabet henviser til, at godtgørelse for varigt mén ikke er en del af dækningerne i klagerens ordning hos PFA, hverken under klagerens Helbredssikring eller klagerens øvrige ordning. PFA har desuden anført, at hoftedysplasi er en medfødt lidelse, som er undtaget af pensionsvilkårene. Klagerens ordning er en firmaordning, der omfatter forsikringsdækninger som PFA Helbredssikring, PFA Kritisk sygdom, PFA Erhvervsevne og PFA Liv. Ordningen indeholder ingen ulykkesforsikring.

Relevante forhold og dokumentation

Af pensionsbeviset af 10. november 2022 fremgår det, at PFA Helbredssikring dækker klagerens arbejds- og fritidsrelaterede sygdomme og skader, samt klagerens børns fritidsrelaterede sygdomme og skader. Børn er omfattet fra fødsel til de fylder 24 år. Helbredssikringen dækker udgifter til en række behandlinger, herunder fysioterapi, forundersøgelser, operationer, genoptræning, psykologbehandling og mere. Pensionsvilkårene af 10. november 2022 specificerer dog, at "Medfødte sygdomme og sygdomme, der stammer fra fødslen eller andre sygdomme, der relaterer sig til disse, er ikke dækket af forsikringen."

Klageren har fremlagt barnets hospitalsjournal og en skadesanmeldelse til et andet selskab, men PFA Pension har fastholdt, at sagen vedrørende méngrad efter sygdom indgivet til et andet selskab er PFA Pension uvedkommende.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har nogen forsikringsdækninger hos selskabet, der dækker varigt mén. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage. Afgørelsen er i overensstemmelse med de generelle principper i Forsikringsaftaleloven, som regulerer forsikringsaftaler og deres dækningsomfang.