Danica: Udbetaling af invalideydelse og karensperiode ved tilkendelse af førtidspension

Sagen drejer sig om en forsikringstager med en erhvervsevnetabsforsikring i Danica, der klager over selskabets behandling af hendes krav om invalideydelse.

Sagens baggrund

• Klageren har været sygemeldt siden 20/5 1996 på grund af smerter i nakke og skulder.
• Danica udbetalte invalideydelse fra 20/8 1996 til 1/3 1997, men gjorde videre udbetaling betinget af, at klageren blev bevilget mellemste førtidspension.
• Forsikringsbetingelserne angiver, at der er ret til invalideydelse, hvis den forsikrede mister 2/3 eller mere af sin erhvervsevne, eller hvis den forsikrede tilkendes statens invalidepension (højeste eller mellemste) i henhold til lov om invalidepension af 15/4 1970, § 3, stk. 2 og 3.
• Ankenævnet har tidligere behandlet sagen og fandt ikke tilstrækkeligt sandsynliggjort, at klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller mere.
• Klageren blev tilkendt mellemste førtidspension fra 1/12 1999.
• Selskabet genoptog udbetalingen fra 1/10 1999, idet de anså klagerens erhvervsevne for nedsat med 2/3 fra 1/7 1999, men fratrak en ny 3 måneders karensperiode.

Parternes argumenter

• Klageren kræver udbetaling genoptaget fra 1/3 1997, da hendes erhvervsevne har været uforandret i hele perioden.
• Klageren henviser til en speciallægeerklæring fra 18/10 1999, der beskriver hendes lidelser og forløb.
• Selskabet har genoptaget udbetalingen fra 1/10 1999, men har fratrukket en ny karensperiode.

Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget grad før den 1/7 1999, baseret på de foreliggende lægelige udtalelser.

Selvom det er normal praksis at beregne en ny karensperiode ved ny sygemelding for samme lidelse efter mere end et år, fandt nævnet, at selskabet ikke var berettiget til at beregne en ny karensperiode, da klageren ikke på noget tidspunkt havde været raskmeldt. Da selskabet havde erkendt, at klagerens erhvervsevne havde været nedsat i dækningsberettiget grad siden 1/7 1999, skulle selskabet udbetale invalideydelse for yderligere 3 måneder.

Afgørelse

Selskabet, Danica, skal udbetale invalideydelse for yderligere 3 måneder med tillæg af rente i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.