Danica: Afslag på fortsat invalidepension grundet manglende offentlig pension

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en personforsikring i Danica og påstår, at selskabet er forpligtet til at fortsætte udbetalingen af invalidepension efter den 1. marts 1995.

Sagens omstændigheder:

• Klageren, bosiddende i Portugal, har siden 1991 været uarbejdsdygtig på grund af svær depression. Danica har udbetalt forsikringsydelsen fra den 5. december 1991 til den 1. marts 1995.
• Selskabet indhentede speciallægeerklæringer i 1992 og 1993, som konkluderede, at klageren var uarbejdsdygtig og burde modtage psykiatrisk/psykologisk behandling, men at klageren formodedes at kunne blive arbejdsdygtig igen.
• Den 27. oktober 1993 bevilligede selskabet fortsat forsikringsydelse til den 1. juli 1994, men gjorde samtidig opmærksom på, at fremtidig ydelse ville være betinget af offentlig pension.
• En lægeudtalelse af den 30. november 1994 i forbindelse med klagerens ansøgning om pension anførte, at klageren var svært forpint og uarbejdsdygtig på grund af sine psykiske symptomer, men aldrig havde søgt regelret behandling. Lægen mente, at klageren opfyldte kravene til tildeling af mellemste førtidspension med kontrol om 2 år. Klageren fik afslag på offentlig pension, hvorefter selskabet den 30. december 1994 meddelte, at udbetalingen af forsikringsydelsen ville ophøre den 1. marts 1995.
• Der er uenighed mellem parterne om, hvorvidt klageren modtager relevant lægebehandling.

Parternes argumenter:

• Klageren påstår, at Danica er forpligtet til at fortsætte udbetalingen af invalidepension.
• Danica har gjort fremtidige udbetalinger betinget af offentlig pension.

Ankenævnet bestemte, at Danica skal anerkende, at klageren fortsat har ret til forsikringsydelsen i henhold til policenr. 110 0401 1533. Klagen kunne ikke tages til følge i øvrigt.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt, at selskabet i henhold til forsikring I og II kunne betinge fremtidige udbetalinger af, at klageren modtog offentlig pension, hvilket selskabet havde gjort.
• Forsikring III indeholdt ikke samme betingelse, men gav ret til forsikringsydelsen, hvis forsikrede mistede 2/3 af sin erhvervsevne, eller hvis forsikrede tilkendes offentlig pension.
• Efter de foreliggende lægeoplysninger anså nævnet klagerens erhvervsevne for nedsat med mindst 2/3, hvorfor klageren havde krav på forsikringsydelse i henhold til police III.