Alm. Brand: Afvisning af invaliderente og præmiefritagelse efter arbejdsulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over Alm. Brands afvisning af at udbetale invaliderente og yde præmiefritagelse for perioden 1. september 1998 til 1. februar 2000.

Sagens omstændigheder:

• Klageren, en slagteriarbejder, kom ud for en arbejdsulykke den 25. november 1996, hvorved højre skulder blev beskadiget.
• Alm. Brand bevilgede invaliderenteudbetaling og præmiefritagelse fra 25. februar 1997, som blev forlænget flere gange, senest til 1. september 1998.
• Selskabet betingede sig ved skrivelse af 14. august 1998, at klageren skulle tilkendes mindst forhøjet almindelig førtidspension, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 18.1.
• Klageren blev tilkendt forhøjet almindelig førtidspension pr. 1. februar 2000, hvorefter Alm. Brand udbetalte invaliderenteydelse på 80% af hovedydelsen.
• Efter klage fra klageren ændrede Det Sociale Nævn i Vejle Statsamt tilkendelsen til mellemste førtidspension tilbage fra 1. februar 2000.
• Alm. Brand ændrede efterfølgende invaliderenteudbetalingen til fuld ydelse pr. 1. februar 2000.

Parternes argumenter:

• Alm. Brand fastholdt, at de i henhold til forsikringsbetingelserne havde ret til at betinge sig tilkendelse af førtidspension for at bevilge yderligere invaliderenteudbetaling/præmiefritagelse, da det ikke længere var klagerens arbejdsevne som slagteriarbejder, der skulle vurderes, men den generelle arbejdsevne.
• Klageren anførte, at speciallægeerklæringen af 17. juni 1998 var usaglig, og at selskabet foretog en egenrådig vurdering af erhvervsevnen. Klageren var uenig i, at det var den generelle arbejdsevne, der skulle vurderes.

Dokumentation:

• Speciallægeerklæring af 8. december 1997 fra speciallæge i ortopædisk kirurgi.
• Speciallægeerklæring af 17. juni 1998 fra en anden speciallæge i ortopædisk kirurgi.
• Speciallægeerklæringer af 9. maj og 24. september 1999 udarbejdet af den førstnævnte speciallæge.
• BOMI's afsluttende rapport af 19. april 1999.

Ankenævnet bestemte, at Alm. Brand af 1792 skulle udbetale fuld invaliderente til klageren for perioden 1. september 1998 til 1. februar 2000 samt yde præmiefritagelse i samme periode. Derudover skulle selskabet betale renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at det er den generelle arbejdsevne, der er afgørende ved vurderingen af arbejdsevnetabet ifølge forsikringsbetingelserne.
• Selskabet havde i den første del af klagerens sygeperiode frem til 1. september 1998 vurderet klagerens arbejdsevne i hendes tidligere erhverv som slagteriarbejder og udbetalt fuld ydelse.
• Efter at have ydet dækning i en periode foretog selskabet en vurdering af klagerens generelle arbejdsevne i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.
• Selskabet havde betinget fortsat udbetaling af invaliderente og ydelse af præmiefritagelse af, at klageren blev tilkendt offentlig pension.
• Klageren blev efterfølgende bevilget offentlig pension fra 1. februar 2000.
• Nævnet fandt, at klageren i hele forløbet kun havde været i besiddelse af mindre end 1/3 af sin generelle erhvervsevne baseret på lægeerklæringer og rapporten fra BOMI.
• Under disse omstændigheder fandt nævnet, at selskabet var forpligtet til at udbetale klageren fuld ydelse samt yde hende præmiefritagelse for perioden 1. september 1998 - 1. februar 2000.