Afvisning af dækning for tandskade på grund af forudbestående rodresorption

Sagen omhandler en tvist om dækning fra en ulykkesforsikring for en tandskade, som et forsikringsselskab har afvist med henvisning til, at skaden skyldes en forudbestående sygdomstilstand i tanden.

Sagens forløb

Klager, som har en ulykkesforsikring med tandskadedækning, oplevede den 9. juli 2024, at hendes fortand blev løs og øm efter at have tygget i noget hårdt under aftensmaden. Hun anmeldte skaden til sit forsikringsselskab, Privatsikring, dagen efter.

Parternes argumenter

Klager anfører, at der er tale om en dækningsberettiget ulykke (tyggeskade). Hun fremhæver, at hun altid har passet sine tænder omhyggeligt, gået til regelmæssig kontrol og aldrig har haft symptomer eller problemer med den pågældende tand før hændelsen. Hendes egen tandlæge bekræfter, at hendes tandsæt er velholdt, og at hun ikke har haft caries eller andre skader udover den konstaterede resorption.

Selskabet fastholder afvisningen og argumenterer for, at behandlingsbehovet ikke skyldes selve tyggeskaden, men en forudbestående sygdomstilstand i tanden kaldet rodresorption. Selskabets tandlægekonsulenter konkluderer, at denne tilstand med sikkerhed var til stede før ulykkestidspunktet, da den var synlig på røntgenbilleder taget blot én dag efter hændelsen, og en sådan tilstand ikke opstår så hurtigt. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkes skader, der skyldes forudbestående sygdomme, ikke – uanset om de har givet symptomer før ulykken.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet lægger efter en samlet gennemgang af sagen til grund, at hovedårsagen til skaden og behandlingsbehovet ved tanden er rodresorption, som har udviklet sig forud for den anmeldte tyggeskade. Nævnet finder, at tyggeskaden på denne baggrund alene kan betragtes som den udløsende årsag til, at den forudbestående tilstand blev symptomgivende.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen ikke dækker "tandbehandling der skyldes enhver sygdom, forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om den har givet symptomer eller ej før ulykken".

Nævnet har lagt vægt på følgende centrale punkter:

• At klageren anmeldte en tyggeskade den 9. juli 2024.
• At et røntgenfoto taget allerede dagen efter, den 10. juli 2024, viste rodresorption på den pågældende tand.
• At selskabets lægekonsulent har vurderet, at resorptionen med sikkerhed var opstået inden skadedatoen, da en sådan proces ikke udvikler sig på et enkelt døgn.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at betingelserne for dækning er opfyldt. Da behandlingsbehovet primært skyldes en forudbestående sygdomstilstand, som er undtaget i policens betingelser, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Klagers anbringender om god tandhygiejne og manglende forudgående symptomer kan ikke føre til et andet resultat.