Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende behandling af søvnapnø

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Nordea Pension om retten til fortsat dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet stoppede udbetalingerne, da de vurderede, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50%, hvilket klageren er uenig i.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 26. oktober 2022 med kognitive problemer, stress og depression, som følge af søvnapnø og type 2 diabetes. Han anmeldte sit erhvervsevnetab til Nordea Pension, som i første omgang anerkendte kravet og ydede foreløbig erstatning og præmiefritagelse.

Efter en række speciallægeundersøgelser vurderede selskabets lægekonsulent, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindre end 50%. På den baggrund afviste selskabet at fortsætte udbetalingerne og præmiefritagelsen efter den 31. marts 2024. I mellemtiden blev klageren af kommunen bevilget fleksjob og seniorpension, hvor hans arbejdsevne blev vurderet til 12 timer om ugen med 50% effektivitet.

Klagerens påstande

Klageren kræver, at selskabet genoptager udbetalingerne og præmiefritagelsen. Hans centrale argumenter er:

• Hans reelle arbejdsevne er nedsat med mere end 50%, hvilket understøttes af kommunens bevilling af fleksjob og seniorpension.
• Hans primære lidelse er søvnapnø, som medfører betydelig træthed og kognitive vanskeligheder.
• Han forsøger at følge den anbefalede CPAP-behandling for søvnapnø, men er forhindret af bivirkninger (refluks) fra sin diabetesmedicin (Ozempic).

Selskabets påstande

Nordea Pension fastholder afvisningen og argumenterer for følgende:

• Der er ikke et tilstrækkeligt medicinsk grundlag for at anse erhvervsevnen for nedsat med 50% eller mere.
• Neuropsykologiske tests har vist, at klagerens kognitive funktioner er inden for normalområdet.
• Klagerens træthed skyldes primært hans søvnapnø, som er utilstrækkeligt behandlet på grund af manglende brug af CPAP-masken ("manglende compliance").
• En korrekt behandling af søvnapnøen ville forbedre hans tilstand og funktionsevne væsentligt.
• Kommunens vurdering er ikke bindende for selskabet, da den baseres på andre kriterier.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at forsikringsselskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. april 2024. På dette tidspunkt havde klagerens tilstand stabiliseret sig, og han havde været sygemeldt i mere end 18 måneder, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne medfører, at retten til udbetaling for midlertidigt erhvervsevnetab ophører.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagen finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

Nævnets begrundelse bygger på følgende hovedpunkter:

• Træthed og kognitive gener: Klageren lider af træthed samt hukommelses- og koncentrationsbesvær, som ifølge en neuropsykologisk vurdering primært skyldes søvnapnø.

• Neuropsykologisk test: En test fra den 24. oktober 2023 viste et normalt undersøgelsesresultat for kognitive funktioner.

• Behandling af søvnapnø: Journaler fra søvnsygdomsklinikken viser en meget lav compliance med den anbefalede CPAP-behandling. Aflæsninger viste, at klageren kun brugte masken i over 4 timer i henholdsvis 3% og 13% af nætterne i to måleperioder. Selvom det senere steg til 28%, er det fortsat lavt. Det blev samtidig noteret, at der sås "pæne tal", når behandlingen var i brug, hvilket indikerer, at en mere konsekvent behandling ville forbedre klagerens tilstand.

• Årsag til manglende behandling: Nævnet lægger til grund, at klagerens problemer med at anvende CPAP-masken skyldes refluks, som er en bivirkning til hans diabetesmedicin, Ozempic. Da lægejournalen indikerer, at Ozempic også anvendes til vægttab, og da klageren tidligere har pauseret medicinen, er det nævnets opfattelse, at han med fordel kunne skifte til et andet præparat for at kunne gennemføre behandlingen af sin søvnapnø.

• Offentlige ydelser: Tilkendelsen af seniorpension og fleksjob kan ikke føre til et andet resultat, da disse ydelser tilkendes efter andre og bredere kriterier end dem, der gælder for vurdering af tab af erhvervsevne i en forsikringssag.