Afvisning af dækning for tandskade på grund af forudbestående rodresorption

Klager anfører, at der er tale om en dækningsberettiget ulykke (tyggeskade). Hun fremhæver, at hun altid har passet sine tænder omhyggeligt, gået til regelmæssig kontrol og aldrig har haft symptomer eller problemer med den pågældende tand før hændelsen. Hendes egen tandlæge bekræfter, at hendes tandsæt er velholdt, og at hun ikke har haft caries eller andre skader udover den konstaterede resorption.

Selskabet fastholder afvisningen og argumenterer for, at behandlingsbehovet ikke skyldes selve tyggeskaden, men en forudbestående sygdomstilstand i tanden kaldet rodresorption. Selskabets tandlægekonsulenter konkluderer, at denne tilstand med sikkerhed var til stede før ulykkestidspunktet, da den var synlig på røntgenbilleder taget blot én dag efter hændelsen, og en sådan tilstand ikke opstår så hurtigt. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkes skader, der skyldes forudbestående sygdomme, ikke – uanset om de har givet symptomer før ulykken.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet lægger efter en samlet gennemgang af sagen til grund, at hovedårsagen til skaden og behandlingsbehovet ved tanden er rodresorption, som har udviklet sig forud for den anmeldte tyggeskade. Nævnet finder, at tyggeskaden på denne baggrund alene kan betragtes som den udløsende årsag til, at den forudbestående tilstand blev symptomgivende.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen ikke dækker "tandbehandling der skyldes enhver sygdom, forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om den har givet symptomer eller ej før ulykken".

Nævnet har lagt vægt på følgende centrale punkter:

• At klageren anmeldte en tyggeskade den 9. juli 2024.
• At et røntgenfoto taget allerede dagen efter, den 10. juli 2024, viste rodresorption på den pågældende tand.
• At selskabets lægekonsulent har vurderet, at resorptionen med sikkerhed var opstået inden skadedatoen, da en sådan proces ikke udvikler sig på et enkelt døgn.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at betingelserne for dækning er opfyldt. Da behandlingsbehovet primært skyldes en forudbestående sygdomstilstand, som er undtaget i policens betingelser, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Klagers anbringender om god tandhygiejne og manglende forudgående symptomer kan ikke føre til et andet resultat.

Parternes argumenter

• Klager: Ønsker delvis dækning af tandskaden, da skaden er konstateret ved en ulykke, som er anerkendt af forsikringsselskabet. Han fremhæver, at der ikke var tegn på behandlingskrævende svækkelse af tænderne før ulykken.
• Forsikrings-Aktieselskabet Alka: Afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 10.4.1, der angiver, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet. Selskabet mener, at tænderne var så svækkede, at de ville være gået tabt inden for en overskuelig fremtid uanset ulykken.

Nævnets vurdering

• Ankenævnet har indhentet en udtalelse fra en tandlægekonsulent, der vurderede, at tænderne var så ødelagte af caries/resorptioner på skadetidspunktet, at fjernelse og erstatning var nødvendig længe før skadetidspunktet.
• Nævnet bemærker, at ifølge forsikringsbetingelserne kan erstatningen nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet.