Tvist om méngrad efter trafikulykke: Forsikringsselskab afviste yderligere udbetaling med henvisning til dækning fra andet selskab

Parternes Argumenter

Klagerens påstand

Klageren argumenterer for, at méngraden samlet set bør være mindst 75 %. Dette baseres på en speciallægeerklæring, der dokumenterer alvorlige og varige følger, herunder:

• Nakke: Svært indskrænket bevægelighed og konstante smerter (vurderet til min. 18 %).
• Skulder: Markant nedsat bevægelighed (vurderet til min. 30 %).
• Albue og håndled: Nedsat bevægelighed og håndtrykskraft (vurderet til hhv. 5 % og min. 5 %).
• Hjernerystelse: Kognitive gener som dårlig hukommelse og koncentrationsbesvær (vurderet til 10 %).

Klageren afviser selskabets argument om, at dækning fra et andet selskab kan modregnes, da en ulykkesforsikring er en summaforsikring, hvor man er berettiget til fuld udbetaling fra hver enkelt police.

Selskabets påstand

Bupa Global fastholder sin vurdering på 30 % og afviser yderligere udbetaling. Selskabet anfører, at klageren allerede har modtaget 65 % fra et andet selskab og 30 % fra dem, i alt 95 %, hvilket overstiger klagerens eget krav på 75 %. Selskabet henviser til en subrogationsklausul i forsikringsbetingelserne:

"we have the right to apply subrogation to this claim and pay the excess not paid by other insurers."

Selskabet mener på den baggrund, at klageren er overkompenseret og afviser at dække yderligere omkostninger.

Ankenævnet giver klageren medhold.

Nævnet fastslår, at en ulykkesforsikring er en summaforsikring, hvor reglerne om dobbeltforsikring i Forsikringsaftaleloven ikke finder anvendelse. En forsikringstager, der har tegnet flere ulykkesforsikringer, er berettiget til fuld méngodtgørelse fra hver enkelt forsikring. Nævnet vurderer, at selskabets forsikringsbetingelser (§ 24 om dækning fra anden side) ikke klart nok afskærer denne ret for méngodtgørelse. Bestemmelsen må antages at sigte mod skadeserstatninger (f.eks. behandlingsudgifter), hvor det samlede erstatningsbeløb ikke må overstige det lidte tab.

På den baggrund kan selskabet ikke afvise at yde méngodtgørelse med henvisning til, at klageren har modtaget betaling fra en anden ulykkesforsikring.

Nævnet finder det desuden antageliggjort, at klagerens méngrad er højere end de 30 %, som selskabet har anerkendt. Dette baseres på sagens oplysninger om den alvorlige ulykke, den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring og det faktum, at et andet selskab har vurderet ménet til 65 %.

Derfor bestemmes følgende:

1. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen.
2. Selskabet skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for at få en uvildig vurdering af méngraden.
3. Selskabet skal lade den vejledende udtalelse indgå i den videre sagsbehandling og anerkende, at udbetaling ikke kan afvises med henvisning til klagerens anden forsikring.
4. Klagerens eventuelle erstatning skal forrentes i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.
5. Klagegebyret tilbagebetales.

Selskabets argumentation

Tryg Forsikring anførte, at de havde gennemgået sagen igen efter modtagelsen af klagen, men at de ikke fandt anledning til at ændre deres afgørelse. Selskabet mente, at méngraden var korrekt bedømt i overensstemmelse med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel. Tryg Forsikring besluttede dog at forelægge spørgsmålet om méngradens størrelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede, at det varige mén var 18 %. De lagde vægt på klagerens følger efter brud på højre håndled med gener i form af smerter og lettere føleforstyrrelser, samt nedsat bevægelighed. De lagde også vægt på klagerens følger efter brud på venstre albue med gener i form af smerter og let nedsat bevægelighed. De vurderede, at der kunne gives et mindre tillæg som følge af dobbeltsidighed, og ud fra en samlet vurdering fastsatte de méngraden til 18 %.