Tvistsag om méngrad efter ulykke: Uenighed om erstatningsniveau og sagsbehandling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Aros Forsikring vedrørende fastsættelse af méngrad efter en ulykkesforsikringsskade og selskabets sagsbehandling.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 8. august 2020 en skade på sin venstre albue efter et fald. Selskabet anerkendte ulykken og vurderede i første omgang det varige mén til 8 % baseret på en intern lægekonsulents vurdering. Dette tilbud blev fremsat den 6. december 2021 og henviste til méntabellens punkt D.1.8.5.1. Klageren var imidlertid ikke tilfreds med denne vurdering.

Parternes påstande og argumenter

Klageren valgte at indbringe sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en uvildig vurdering. AES fastsatte den 13. september 2022 méngraden til 5 % i en vejledende udtalelse, hvilket blev fastholdt ved en genvurdering den 18. januar 2023. Selskabet udbetalte herefter godtgørelse for varigt mén på 5 %.

Klageren følte sig vildledt af selskabet, da han ikke var blevet oplyst om, at hans erstatning kunne blive lavere ved at indhente en vurdering fra AES, eller at selskabet ville følge AES's vurdering uanset deres egen lægekonsulents tidligere vurdering. Klageren ønskede, at méngraden blev fastsat til 8 % og krævede refusion af gebyret på ca. 7.000 kr. til AES.

Selskabet afviste klagerens påstande og fastholdt, at sagsbehandlingen havde været i overensstemmelse med gældende regler og god skik. Selskabet anførte, at det oprindelige tilbud på 8 % var bortfaldet, da klageren ikke accepterede det inden for den fastsatte frist på fire uger. Selskabet mente, at AES's vurdering på 5 % var fagligt korrekt og valgte at følge denne vejledende udtalelse.

Klageren argumenterede yderligere for, at AES's udtalelse kun var vejledende og ikke en bindende afgørelse, og at selskabet burde have fastholdt sin egen lægekonsulents vurdering på 8 %. Klageren påpegede også, at selskabets kundeansvarlige under en telefonsamtale forsøgte at afholde ham fra at klage til Ankenævnet for Forsikring.

Medicinsk dokumentation

En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 2. januar 2021 beskrev en partiel læsion af tricepssenen med en lille forkalkning og knogleafrivning fra olecranon. Klageren oplevede smerter ved belastning, nedsat kraft, let strækkemangel og muskelsvind. AES's vurdering af 5 % var baseret på en sammenligning med méntabellens punkt D.1.4.2., der omhandler albueskader med daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed. AES fastholdt, at skaden var en bløddelsskade, der ikke ville give skade på tilhæftningen til strækkemusklen og dermed påvirke albuenerven.

Ankenævnet finder, at selskabets brev af 6. december 2021, hvor klagerens méngrad efter ulykken fastsættes til 8 %, har karakter af en egentlig afgørelse og et dækningstilsagn, som klageren kan støtte ret på. Det forhold, at klageren ikke har underskrevet den fremsendte svarskrivelse med NemID, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet har også lagt vægt på, at selskabet ikke ses at have indgået en aftale med klageren om, at udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) skulle træde i stedet for selskabets afgørelse af 6. december 2021.

Nævnet finder det kritisabelt, at selskabets kunde-/klageansvarlige har forsøgt at afholde klageren fra at indbringe sagen for nævnet, som oplyst af klageren. Selskabets øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Ankenævnets afgørelse

Selskabet, Aros Forsikring A/S, skal udbetale erstatning til klageren, så klageren får en samlet erstatning, der svarer til en méngrad på 8 % i overensstemmelse med selskabets afgørelse af 6. december 2021. Mererstatningen forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24, som regulerer forrentning af forsikringsydelser.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i sine øvrige påstande.

Gebyr til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække gebyret til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Dette skyldes, at AES ikke har fastsat klagerens méngrad højere end selskabet. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 20.2, som angiver, at selskabet kun betaler gebyret, hvis AES fastsætter en højere méngrad.