Højesteret tillader fremlæggelse af observationsrapporter indhentet efter sagsanlæg i arbejdsskadesag

PFA udbetalte midlertidige erhvervsevnetabsydelser fra oktober 2018 til juni 2019. Herefter ophørte udbetalingerne, da PFA iværksatte en speciallægeundersøgelse og sideløbende videoovervågning af klageren i perioden august til november 2019. På baggrund af videoovervågningen har PFA indtaget det synspunkt, at klageren har udvist svig og har taget forbehold for at kræve tilbagebetaling af udbetalte ydelser samt at foretage politianmeldelse, hvilket dog ikke er sket. PFA har meddelt, at de agter at ophæve forsikringsdækningerne med virkning fra 1. februar 2020. Klageren blev i september 2020 tildelt fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 6 timer.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at PFA's ophævelse af dækningen for tab af erhvervsevne er uberettiget. Hun anmoder Ankenævnet om at pålægge PFA at anerkende, at ophævelsen er uberettiget, og at PFA skal yde dækning for tab af erhvervsevne i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne fra 1. juli 2019 og fremadrettet med tillæg af rente, jf. Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren ønsker desuden ret til præmiefritagelse fra samme dato og dækning af advokatomkostninger.

Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat med over 2/3, og som minimum over halvdelen. Hun har gennemgået omfattende lægelig udredning og arbejdsprøvning, og hendes behandlingsmuligheder er udtømte. Klageren bestrider PFA's påstand om svig og anfører, at videoobservationerne ikke dokumenterer et højere funktionsniveau end det, der er belyst gennem arbejdsprøvning. Hun fremhæver, at hendes aktivitetsniveau er muliggjort af et betydeligt forbrug af smertestillende medicin. Klageren kritiserer PFA for at have valgt en ortopædkirurg som speciallæge uden hendes eller hendes advokats accept, og mener, at en neurolog eller neuropsykolog ville have været mere passende. Hun henviser til Højesterets dom U.2017.2147H og Ankenævnets egen praksis i sag 94656, der ifølge klageren viser, at almindelige dagligdagsaktiviteter ikke nødvendigvis modbeviser smerter og nedsat funktionsevne.

PFA's påstande og argumenter

PFA fastholder, at klageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af nedsættelsen af sin erhvervsevne. Selskabet mener, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad. PFA anfører, at observationsmaterialet, der omfatter 10 dages videoovervågning, viser, at klagerens aktivitets- og funktionsniveau er væsentligt højere end det, hun har oplyst. PFA påpeger uoverensstemmelser mellem klagerens adfærd under speciallægeundersøgelsen (hvor hun fremstod meget smertepåvirket og begrænset) og hendes adfærd under observationerne (hvor hun bevægede sig frit og ubesværet). PFA argumenterer for, at tilkendelse af fleksjob ikke har afgørende bevismæssig betydning i forhold til vurderingen af erhvervsevne. Selskabet fastholder, at valget af speciallæge var i overensstemmelse med gældende praksis og aftalt med klagerens advokat. PFA asserterer, at observationerne blev udført i overensstemmelse med gældende lovgivning, regler om god skik og branchekodeks. PFA afviser, at de nævnte domme og kendelser er relevante, da de omhandler andre forhold eller mindre omfattende observationsmateriale. PFA mener, at klageren groft har tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt.