Tvist om fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter Nordea Pension stoppede udbetalinger grundet arbejdsrelateret stress

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Nordea Pension om retten til fortsat dækning for tab af erhvervsevne i perioden fra 1. november 2023 til 21. marts 2024. Klageren var sygemeldt med arbejdsrelateret stress, og selskabet stoppede udbetalingerne med den begrundelse, at klagerens tilstand burde være bedret.

Sagsforløb

Klager blev sygemeldt den 17. marts 2022 på grund af arbejdsrelateret stress. Nordea Pension anerkendte i første omgang dækningen og udbetalte ydelser indtil den 31. oktober 2023.

Den 18. oktober 2023 meddelte selskabet, at udbetalingerne ville ophøre pr. 1. november 2023. Begrundelsen var, at en belastningsreaktion efter 1½ års sygemelding burde være aftaget, og at klager 'burde kunne' arbejde mere end halv tid.

I den omstridte periode gennemgik klager et kommunalt jobprøvningsforløb. En speciallægeerklæring fra september 2023 konkluderede, at klagerens funktionsevne var ramt, og at han ikke var i stand til at øge sit timeantal, som på daværende tidspunkt var 6 timer om ugen.

Kommunen vurderede den 30. november 2023, at prognosen for raskmelding var usikker, og at der var grundlag for et jobafklaringsforløb i henhold til Sygedagpengeloven § 27.

Parternes Argumenter

Klager fastholder, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i hele perioden. Dette underbygges af lægelige vurderinger og kommunale akter, som dokumenterer en langsom og svingende bedring samt behov for betydelige skånehensyn. Klager argumenterer for, at selskabets 'burde-kunne'-vurdering ikke er baseret på en konkret og individuel vurdering af hans helbred.

Nordea Pension afviser kravet og anfører, at klager ikke har løftet bevisbyrden for, at erhvervsevnen var nedsat i dækningsberettiget omfang. Selskabet henviser til, at en belastningsreaktion normalt er af kortere varighed, og at klagers subjektive gener ikke stemmer overens med hans faktiske adfærd, herunder fritidsaktiviteter. Selskabet mener, at klagers tilstand var tilstrækkeligt afklaret til at foretage en vurdering af den generelle erhvervsevne.

Nævnet finder, at klagerens helbredstilstand pr. 31. oktober 2023 ikke var stabil og afklaret i en sådan grad, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Selskabet er derfor ikke berettiget til at standse udbetalingerne pr. 1. november 2023.

Nævnet vurderer, at klagerens midlertidige helbredsmæssige erhvervsevne efter den 31. oktober 2023 fortsat var nedsat med mindst halvdelen. Klageren er derfor berettiget til dækning for midlertidigt erhvervsevnetab fra 1. november 2023 til 21. marts 2024, forudsat at han opfylder de økonomiske betingelser for dækning.

Nævnets begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Diagnose og forløb: Klageren er diagnosticeret med en belastningsreaktion og har gennemgået en langsom bedring med tilbagefald. Især oplevede han en opblussen af symptomer efter opstart i virksomhedspraktik den 15. august 2023, hvilket førte til, at forløbet blev afbrudt.
• Psykiatrisk vurdering: En psykiatrisk udredning fra 12. september 2023 bekræftede, at symptomerne var forværret efter praktikstart, og at klageren på daværende tidspunkt ikke var i stand til at øge sit timeantal. Det blev anbefalet et 5-måneders forløb med observation og eventuel medicinering.
• Lægelige oplysninger: Egen læge anførte den 31. oktober 2023, at klageren igen oplevede influenzalignende symptomer i forbindelse med praktikstart.
• Kommunal vurdering: Kommunen vurderede den 30. november 2023, at prognosen for raskmelding var for usikker, hvorfor klageren overgik til et jobafklaringsforløb.
• Positiv udvikling: Klageren startede i et nyt praktikforløb den 18. december 2023 og påbegyndte medicinsk behandling, hvilket havde en positiv effekt og førte til, at han kunne raskmelde sig.

Som følge heraf bestemmes det, at Selskabet, Nordea Pension, Livsforsikringsselskab A/S, skal anerkende, at klageren har ret til dækning for midlertidigt erhvervsevnetab fra 1. november 2023 til 21. marts 2024, såfremt klageren opfylder det økonomiske kriterium for dækning. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og foretage en vurdering heraf. Eventuelt forfaldne ydelser forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret tilbagebetales.