Afgørelse i sag mellem selvstændig rådgiver og PFA Pension vedrørende ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring

En selvstændig erhvervsdrivende har indbragt en sag for Ankenævnet for Forsikring mod PFA Pension vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring. Klageren, der er født i 1950'erne, har siden foråret 2021 oplevet begyndende depression, som først blev bekræftet af en læge i januar 2023. Klageren har tidligere modtaget psykologhjælp bevilliget af PFA i 2021 og 2022.

Klageren sygemeldte sig hos kommunen med første fraværsdag den 16. januar 2023 og blev delvist raskmeldt den 7. februar 2023. Efter et psykiatrisk behandlingsforløb, der blev afsluttet i juli 2023, blev klageren delvist raskmeldt den 26. september 2023. I december 2023 blev han dog igen henvist til psykiater grundet forværring af symptomerne og oplevede desuden hjerteproblemer, der førte til indlæggelser.

Klageren påstår, at hans sygdom startede væsentligt tidligere end januar 2023, og at beregningsgrundlaget for hans ydelser derfor bør flyttes tilbage til marts 2021, da hans indkomst har været stærkt nedadgående siden da. Han argumenterer for, at PFA's tidligere bevilling af psykologhjælp understøtter dette. Klageren fastholder desuden, at han fortsat ikke er i stand til at arbejde 50 % af normal tid, og at PFA's afgørelse om at stoppe udbetalingerne fra 1. december 2023 er forkert. Han fremhæver, at hans situation som selvstændig ikke passer til forsikringsbetingelsernes rigide regler, og at han ikke kan påtage sig et traditionelt lønmodtagerjob.

PFA Pension har udbetalt midlertidig dækning fra 1. maj 2023 til 30. november 2023. Selskabet har herefter stoppet udbetalingerne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst halvdelen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1.1. PFA anfører, at klagerens helbredsmæssige tilstand stabiliserede sig i juli 2023, og at der ikke er dokumentation for et dækningsberettiget erhvervsevnetab på mindst 50 % efter 30. november 2023. Selskabet lægger vægt på, at klageren har oplevet bedring, har et højt fysisk aktivitetsniveau og socialt overskud, og at hans symptomer kan tilskrives hans specifikke arbejdsfunktioner som selvstændig. PFA bemærker også, at klageren har afvist arbejdsprøvning i andre funktioner, hvilket forhindrer en vurdering af hans evne til at arbejde på det bredere arbejdsmarked med relevante skånehensyn.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han har været berettiget til midlertidige ydelser på et tidligere tidspunkt end 1. maj 2023.

• Nævnet lægger vægt på, at klageren først kontaktede egen læge grundet psykiske gener den 26. januar 2023, og at han til kommunen angav første fraværsdag som 16. januar 2023.
• Forsikringen har en karensperiode på 3 måneder.
• Selvom klageren har modtaget psykologisk behandling i 2021 og 2022, dokumenterer dette ikke i sig selv, at hans psykiske gener på disse tidspunkter var erhvervshindrende i dækningsberettiget grad.

Nævnet finder endvidere, at selskabet har været berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne den 1. december 2023.

• Klagerens behandling på den psykiatriske klinik var afsluttet i juli 2023.
• Klageren oplyste til kommunen den 26. september 2023, at der ikke var behov for yderligere psykiatrisk behandling.
• Klageren blev samme dato delvist raskmeldt til arbejde i sin virksomhed.

Det er klageren, der skal bevise, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, jf. Forsikringsaftaleloven § 22.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne efter den 30. november 2023 er nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke er i stand til at tjene mere end 50 % af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

• Klagerens psykiatriske behandling blev afsluttet i juli 2023, og han fik stillet diagnosen depressiv enkeltepisode af moderat grad, som blev vurderet til at være i remission.
• Kommunen delvist raskmeldte klageren til arbejde i egen virksomhed den 26. september 2023, og det fremgik, at klageren forventede at genoptage sit arbejde med op til 25 % inden for nær fremtid.
• Klagerens gener er af psykisk og kognitiv karakter, og han beskriver sine arbejdsopgaver som komplicerede. Han oplyser til egen læge, at arbejdet ikke fungerer, hvis han arbejder på deltid.
• Trods dette ønsker klageren ikke at blive arbejdsprøvet til en anden funktion. Nævnet vurderer, at klageren vil kunne øge sin arbejdstid mærkbart i en mindre krævende jobfunktion, herunder som ansat i en virksomhed, der kan tage hensyn til hans skånehensyn.
• At klageren alene ønsker at arbejde som selvstændig, kan ikke tillægges afgørende betydning i forhold til, om han har ret til dækning over sin erhvervsevnetabsforsikring.

Klageren får ikke medhold.