Tandlæges krav om erstatning for tab af erhvervsevne: Tvist om fagspecifik og generel dækning

Sagen omhandler en tandlæges krav mod Danica Pension om dækning for tab af erhvervsevne fra to forskellige forsikringsordninger. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens erhvervsevne er nedsat i en grad, der berettiger til udbetaling, og fra hvilket tidspunkt.

Baggrund

Klageren, en selvstændig tandlæge, oplevede fra 2018 smerter i nakke og skuldre med udstråling til arme og fingre. Dette medførte, at hun gradvist nedsatte sin arbejdstid. I december 2018 solgte hun sin klinik til en tandlægekæde og blev ansat som fagligt ansvarlig tandlæge og klinikchef. Fra 1. januar 2022 blev hun ansat som almindelig tandlæge med en arbejdstid på 14 timer om ugen.

Klageren anmeldte sit erhvervsevnetab i august 2021, men selskabet afviste dækning med henvisning til, at hendes samlede arbejdsindsats ikke var nedsat tilstrækkeligt, og at de medicinske oplysninger ikke understøttede et tab på mindst halvdelen.

Forsikringsforhold

Klageren er omfattet af to erhvervsevnetabsforsikringer hos selskabet:

Parternes Argumenter

Klagerens påstande

Klageren kræver anerkendelse af ret til fuld, subsidiært halv, dækning under begge ordninger fra 1. januar 2022 eller et senere tidspunkt. Hun argumenterer for, at hendes helbredsmæssige problemer, dokumenteret ved lægejournaler og MR-skanninger, gør det umuligt for hende at arbejde som tandlæge i nævneværdigt omfang. Hun anfører, at hendes arbejdstid reelt har været nedsat siden 2018, og at selskabets afslag er baseret på en forkert vurdering af hendes arbejdsevne, idet selskabets egen lægekonsulent har vurderet hendes fagspecifikke erhvervsevne som nedsat med mellem 1/2 og 2/3.

Klageren kræver desuden forrentning af forfaldne ydelser efter Forsikringsaftaleloven § 24 og dækning af advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Selskabets afvisning

Selskabet fastholder sin afvisning. De anfører, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet argumenterer for, at de objektive medicinske fund er begrænsede og ikke står i et rimeligt forhold til den selvvalgte nedsættelse af arbejdstiden. De påpeger, at klagerens arbejdsmæssige dispositioner, herunder salg af klinik og valg af arbejdsdage, ikke i sig selv dokumenterer et helbredsbetinget erhvervsevnetab. Selskabet mener, at klageren med relevante skånehensyn ville kunne arbejde over halv tid, både som tandlæge og på det brede arbejdsmarked. Endvidere bestrider selskabet dokumentationen for klagerens faktiske arbejdstimer og påpeger, at hendes høje fysiske aktivitetsniveau (roning) er uforeneligt med de påståede gener.

Klageren får ikke medhold.

Nævnets Begrundelse

Vedrørende Ordning 1 (Fagspecifik dækning)

Nævnet bemærker, at dækning under ordning 1, som var gældende indtil 1. januar 2022, kræver, at klagerens fagspecifikke erhvervsevne som tandlæge var nedsat med mindst halvdelen. Klageren har bevisbyrden for, at dette var tilfældet.

Efter en samlet gennemgang af sagen finder nævnet det ikke bevist, at klagerens fagspecifikke erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen inden den 1. januar 2022. Nævnet lægger vægt på følgende:

• De lægelige oplysninger beskriver begrænsede objektive fund. Vurderingen af klagerens helbredstilstand er derfor i høj grad baseret på hendes egne subjektive angivelser.
• Sagens lægelige oplysninger understøtter ikke i tilstrækkelig grad, at klageren var ude af stand til at arbejde som tandlæge på mindst halv tid, hvis der blev taget behørigt hensyn til hendes skånebehov.
• Det fremgår af direktørkontrakten fra november 2018, at der ikke var aftalt en fast arbejdstid. Der foreligger heller ikke lønsedler eller timeregistreringer, som kan dokumentere den faktiske arbejdstid.
• Nævnet finder det ikke godtgjort, at klagerens reduktion af arbejdstid alene var begrundet i helbredsmæssige forhold, da hun ikke søgte læge i tidsmæssig nærhed af de tidspunkter, hvor hun reducerede sin arbejdstid og sit ansvar.

På denne baggrund kan nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning under ordning 1.

Vedrørende Ordning 2 (Generel dækning)

Nævnet bemærker, at dækning under ordning 2 kræver, at klagerens erhvervsevne i almindelig, bred forstand er nedsat med mindst halvdelen. Klageren har bevisbyrden herfor.

For perioden indtil 1. januar 2022 henviser nævnet til begrundelsen vedrørende ordning 1. Når klagerens fagspecifikke erhvervsevne ikke anses for nedsat til halvdelen eller derunder, gælder det samme for hendes almindelige erhvervsevne.

For perioden efter 1. januar 2022 lægger nævnet vægt på, at klagerens skånehensyn ikke blev tilgodeset i tilstrækkeligt omfang i hendes ansættelse, hvor hun havde to lange arbejdsdage og lang transporttid. At hendes aftalte arbejdstid var under halv tid, beviser ikke i sig selv et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Nævnet lægger desuden vægt på, at objektive undersøgelser i efteråret 2022 viste normale forhold i ryg og arme, og at hendes eneste symptom var fluktuerende gener i højre pegefinger. En speciallægeerklæring fra marts 2024 beskriver en forværring fra ultimo 2023, men nævnet finder ikke, at der er beskrevet en vedvarende forværring, der kan begrunde, at klageren ikke længere skulle kunne varetage et relevant arbejde på mindst halv tid.

Efter en samlet vurdering finder nævnet det ikke bevist, at klagerens erhvervsevne – hverken midlertidigt eller generelt – har været nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afvisning under ordning 2.

Advokatomkostninger

Efter sagens udfald og omstændighederne i øvrigt finder nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.