Danica Pension: Tvist om udbetaling af fuld dækning ved fagspecifikt erhvervsevnetab for tandlæge

Sagen omhandler en tvist mellem en tandlæge (klager) og Danica Pension vedrørende dækning under en erhvervsevnetabsforsikring med fagspecifik dækning som tandlæge.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, en tandlæge, tegnede en forsikring med dækning af erhvervsevnetab med fagspecifik dækning som tandlæge og en dækningsperiode på 5 år. Forsikringen yder fuld ydelse ved erhvervsevnenedsættelse med to tredjedele og halv ydelse ved nedsættelse med halvdelen.

I december 2018 pådrog klageren sig en skade i venstre tommelfinger, hvilket medførte nedsat finmotorik, paræstesier og smerter. Hun gennemgik tre operative indgreb i maj 2019, juni 2019 og oktober 2020. Grundet de tiltagende symptomer afviklede hun sin klinik i oktober 2020. I januar 2021 påbegyndte klageren en masteruddannelse med henblik på at ændre sit arbejdsliv i en administrativ retning.

Danica Pension ydede fuld forsikringsydelse fra den 11. juni 2019 til den 1. december 2021. Efter denne dato nedsatte selskabet ydelsen til halvdelen, idet de vurderede, at klagerens erhvervsevne som tandlæge ikke længere var nedsat med to tredjedele, men kun med halvdelen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren gør gældende, at hun også efter den 1. december 2021 har ret til fuld ydelse i henhold til den fagspecifikke erhvervsevnetabsforsikring.

Klagerens argumenter:

• Den fagspecifikke dækning for tandlæger indebærer en særlig risiko for, at selv en begrænset invaliditet kan påvirke arbejdsmulighederne betydeligt. Begrebet "personligt arbejde som tandlæge" skal fortolkes snævert til at omfatte klinisk arbejde "i stolen" med egne patienter, ikke administrativt arbejde.
• Hendes skade umuliggør udførelse af alle behandlinger, da de kræver styrke og præcision. Det er ikke muligt at udføre kun "lette" behandlinger eller videregive patienter midt i en behandling.
• Selskabet har bevisbyrden for, at klageren ikke længere opfylder betingelserne for fuld dækning, og denne bevisbyrde er ikke løftet.
• Den 5-årige faginvaliditetsperiode er indarbejdet for at give den faginvalide tandlæge et rimeligt tidsrum til at omstille sig og videreuddanne sig, og omskolingskravet i de almindelige betingelser bør ikke udhule værdien af den særlige fagspecifikke forsikring.

Danica Pensions påstand: Selskabet fastholder, at klageren fra den 1. december 2021 alene har krav på halv ydelse.

Danica Pensions argumenter:

• Begrebet "personligt arbejde som tandlæge" skal ikke fortolkes så indskrænket som hævdet af klageren. Alt arbejde, der potentielt kan udføres med en tandlægeuddannelse, tæller med, herunder administrative, undervisnings- og tilsynsprægede opgaver.
• Klageren kan stadig påtage sig en vis mængde håndværksmæssige tandlægeopgaver, og det er muligt at opnå deltidsstillinger i større klinikker eller det offentlige, der muliggør dette.
• De almindelige forsikringsbetingelser om omskoling finder anvendelse. Hvis forsikrede anses for egnet til omskoling og forventes at kunne opretholde en tilsvarende indtjening, anses erhvervsevnen ikke for nedsat i dækningsberettiget grad.
• Klagerens påbegyndte masteruddannelse understøtter, at hun kan udnytte sin tandlægemæssige baggrund i en administrativ stilling.

Relevante forhold og dokumentation

• En speciallægeerklæring af 23. august 2021 dokumenterer klagerens nedsatte funktion af venstre tommelfinger, herunder besværet pincetgreb og nedsat kraft, og konkluderer, at tilstanden er af varig karakter.
• Uddrag af aftalen mellem Tandlægernes Tryghedsordninger og selskabet om obligatorisk solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne, som definerer dækningsomfanget og den fagspecifikke dækning.
• Almindelige forsikringsbetingelser nr. 483-77 af 21. oktober 2004, som indeholder generelle vilkår for dækning ved tab af erhvervsevne, herunder bestemmelser om omskoling.

Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne som tandlæge også efter den 1. december 2021 er nedsat til under 1/3. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og skal yde dækning til klageren i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet finder, at forsikringsbetingelserne – når der gives mulighed for faginvaliditetsdækning i 5 år – må forstås således, at det er erhvervet som praktiserende tandlæge, som klageren skal vurderes ud fra. Nævnet henviser til, at det fremgår af forsikringsbetingelserne, at erhvervsevnen er nedsat, "hvis tandlægen ikke længere ved personligt arbejde som tandlæge er i stand til ..." Det fremgår videre af forsikringsbetingelserne, at der skal sammenlignes med raske personer "som er beskæftiget med arbejde, der normalt udføres af tandlæger".

På den baggrund og efter en samlet vurdering finder nævnet, at klagerens fagspecifikke erhvervsevne som tandlæge også efter den 1. december 2021 er nedsat med 2/3. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og skal yde dækning til klageren i overensstemmelse hermed.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren har tegnet forsikringen som praktiserende tandlæge, at klageren i en årrække i sin beskæftigelse hovedsageligt har udført klinisk tandlægearbejde, og at klageren kun i meget begrænset omfang er i stand til at udføre klinisk tandlægearbejde på grund af sine helbredsbetingede funktionsbegrænsninger.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren har gener i form af nedsat funktion af venstre tommelfinger, herunder besværet pincetgreb mod 2. finger, hvilket giver hende væsentlige begrænsninger i forhold til at udføre klinisk tandlægearbejde. Nævnet bemærker, at klageren har afhændet sin tandlægepraksis, og at det må lægges til grund, at dette er sket som følge af klagerens gener.