Afvisning af dækning for øjenskade efter damp fra ovn: Ulykkestilfælde eller aldersbetinget sygdom?

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og forsikringsselskabet Topdanmark vedrørende dækning af en øjenskade under en ulykkesforsikring. Klageren ønsker skaden anerkendt som et ulykkestilfælde med efterfølgende erstatning.

Hændelsesforløb

Den 19. marts 2022 fik klageren damp i ansigtet, da hun åbnede en ovn. Som en refleks lavede hun et ryk med hovedet. Umiddelbart efter begyndte hun at opleve synsforstyrrelser i form af sorte streger og prikker i venstre øje, og dagen efter forsvandt synet. En efterfølgende undersøgelse på hospitalet diagnosticerede hende med glaslegemesammenfald og nethindeløsning.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at øjenskaden er en direkte følge af det pludselige ryk med hovedet, som blev udløst af dampen. Hun anser dette for at være et ulykkestilfælde, der er dækket af hendes forsikring. Hun afviser at have haft væsentlige forudgående symptomer, udover en enkelt episode med sorte pletter for øjnene cirka et år tidligere.

Selskabets afvisning: Topdanmark afviser dækning med følgende begrundelser:

• Der er ikke fundet en traumatisk årsag til skaden. Journaloplysninger fra hospitalet kort efter hændelsen angiver "ingen trauma".
• Selskabets rådgivende lægekonsulent vurderer, at hændelsen (hverken damp eller ryk med hovedet) ikke er egnet til at forårsage et glaslegemesammenfald.
• Journalen nævner, at klageren har haft forbigående symptomer fra øjet 10-12 måneder før den anmeldte hændelse, hvilket indikerer en forudbestående tilstand.
• Glaslegemesammenfald er en tilstand, der typisk opstår med alderen og ikke som følge af et traume af den beskrevne art.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at bevisbyrden for, at øjenskaden skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens dokumentation finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

Nævnet lægger vægt på flere centrale punkter i sin begrundelse:

• Lægefaglig vurdering: Selskabets rådgivende lægekonsulent har vurderet, at den anmeldte hændelse – hverken dampen eller det efterfølgende ryk med hovedet – er egnet til at forårsage et glaslegemesammenfald.

• Journalnotater: De tidsnære journaler fra øjenafdelingen den 21. og 23. marts 2022, kort efter hændelsen, anfører eksplicit "ingen trauma". Hændelsen med rykket i hovedet er ikke nævnt i disse oprindelige notater.

• Forsikringsbetingelserne: Det fremgår af betingelsernes punkt 14.A, at der skal være en direkte årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at hændelsen skal være egnet til at forårsage personskaden. Disse betingelser anser nævnet ikke for opfyldt.

På baggrund af ovenstående kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.