Afvisning af dækning for skulderskade efter basketballkast på grund af manglende årsagssammenhæng og forudbestående gener

Selskabet indhentede en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som konkluderede, at der ikke var sandsynliggjort en årsagssammenhæng. AES vurderede, at klagerens gener i højere grad skyldtes forudbestående helbredsmæssige forhold, idet han havde haft smerter i skulderen i 10-12 år. AES fastsatte det varige mén efter hændelsen til mindre end 5 %.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans skuldergener er en direkte følge af et kast med en basketbold den 20. april 2022. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.

Nævnets vurdering er baseret på flere centrale punkter:

• Hændelsens Egnethed: Nævnet lægger vægt på vurderingen fra både selskabets lægekonsulenter og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som konkluderer, at et kast med en basketball ikke er egnet til at forårsage en så alvorlig skade som en seneruptur i en ellers rask skulder.

• Forudbestående Gener: Det er afgørende for nævnets afgørelse, at der er dokumentation for, at klageren havde forudgående problemer med sin højre skulder. Det fremgår af journal fra fysioterapeut af 22. april 2022, at "der har været lidt smerter i skulderen inden også", og at klageren "har bøvlet med skulder før". AES' vejledende udtalelse peger på, at klageren har haft forbigående smerter i skulderen gennem 10-12 år forud for hændelsen.

• Årsagssammenhæng: På baggrund af de forudbestående gener og hændelsens manglende egnethed til at forårsage skaden, finder nævnet det ikke sandsynliggjort, at der er den nødvendige årsagssammenhæng mellem hændelsen og de nuværende skuldergener. I henhold til forsikringsbetingelsernes pkt. 2.3 er årsagssammenhæng en forudsætning for dækning. Endvidere bemærker nævnet, at forsikringen ifølge pkt. 15.3.3 undtager invaliditet, der skyldes, at en tilstedeværende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde.

• Méngrad: Nævnet bemærker desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har fastsat det varige mén som følge af hændelsen til mindre end 5 %, hvilket er under den grænse på 5 %, som forsikringsbetingelserne kræver for udbetaling af erstatning.

Klagerens øvrige anbringender, herunder at et andet forsikringsselskab har vurderet méngraden til 8 %, kan ikke føre til et andet resultat.

Relevante forhold og dokumentation

Klagerens medicinske historik viser flere tidligere skulderproblemer, herunder en operation i 2012 for reinsertion af supra- og infraspinatussenen efter et faldtraume og reruptur. I 2019 oplevede klageren igen et "smæld" i skulderen ved løft af en kuffert, hvilket førte til en MR-scanning, der viste reruptur af rotatorcuffen, behandlet konservativt med blokader. En MR-scanning fra marts 2023, efter den anmeldte hændelse i 2022, viste komplet ruptur i supra- og infraspinatussenen samt tendinoseforandringer, uden operative behandlingsmuligheder. Selskabet har lagt vægt på, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at skaden og de deraf afledte følger med overvejende sandsynlighed kan tilskrives den anmeldte hændelse.