Afvisning af dækning for skulderskade efter basketballkast på grund af manglende årsagssammenhæng og forudbestående gener

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om erstatning for en skulderskade fra sin ulykkesforsikring. Klageren anmeldte, at han den 20. april 2022 pådrog sig en skade i sin højre skulder, da han kastede en basketball op i en kurv. Forsikringsselskabet afviste at dække skaden.

Parternes påstande

Klagerens krav: Klageren ønsker erstatning for varigt mén som følge af en overrevet sene (supraspinatussen) i skulderen. Han anfører, at et andet forsikringsselskab har vurderet hans méngrad til 8 % for den samme hændelse.

Selskabets afvisning: Selskabet gør gældende, at hændelsen ikke udgør et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Deres primære argumenter er:

• Manglende egnethed: At kaste en basketball er ikke en hændelse, der er egnet til at forårsage en seneruptur i en ellers rask skulder.
• Forudbestående gener: Klageren havde i forvejen problemer med skulderen, hvilket fremgår af lægejournaler.
• Manglende årsagssammenhæng: Der er ikke den nødvendige sammenhæng mellem kastet og den opståede skade.
• Méngrad under bagatelgrænsen: Det varige mén som følge af hændelsen er vurderet til at være mindre end de 5 %, som er minimumskravet for udbetaling ifølge policen.

Sagens forløb og dokumentation

Klageren anmeldte skaden den 31. juli 2023, cirka 15 måneder efter den påståede hændelsesdato. Sagsakterne indeholder flere lægelige oplysninger:

Selskabet indhentede en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som konkluderede, at der ikke var sandsynliggjort en årsagssammenhæng. AES vurderede, at klagerens gener i højere grad skyldtes forudbestående helbredsmæssige forhold, idet han havde haft smerter i skulderen i 10-12 år. AES fastsatte det varige mén efter hændelsen til mindre end 5 %.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans skuldergener er en direkte følge af et kast med en basketbold den 20. april 2022. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.

Nævnets vurdering er baseret på flere centrale punkter:

• Hændelsens Egnethed: Nævnet lægger vægt på vurderingen fra både selskabets lægekonsulenter og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som konkluderer, at et kast med en basketball ikke er egnet til at forårsage en så alvorlig skade som en seneruptur i en ellers rask skulder.

• Forudbestående Gener: Det er afgørende for nævnets afgørelse, at der er dokumentation for, at klageren havde forudgående problemer med sin højre skulder. Det fremgår af journal fra fysioterapeut af 22. april 2022, at "der har været lidt smerter i skulderen inden også", og at klageren "har bøvlet med skulder før". AES' vejledende udtalelse peger på, at klageren har haft forbigående smerter i skulderen gennem 10-12 år forud for hændelsen.

• Årsagssammenhæng: På baggrund af de forudbestående gener og hændelsens manglende egnethed til at forårsage skaden, finder nævnet det ikke sandsynliggjort, at der er den nødvendige årsagssammenhæng mellem hændelsen og de nuværende skuldergener. I henhold til forsikringsbetingelsernes pkt. 2.3 er årsagssammenhæng en forudsætning for dækning. Endvidere bemærker nævnet, at forsikringen ifølge pkt. 15.3.3 undtager invaliditet, der skyldes, at en tilstedeværende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde.

• Méngrad: Nævnet bemærker desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har fastsat det varige mén som følge af hændelsen til mindre end 5 %, hvilket er under den grænse på 5 %, som forsikringsbetingelserne kræver for udbetaling af erstatning.

Klagerens øvrige anbringender, herunder at et andet forsikringsselskab har vurderet méngraden til 8 %, kan ikke føre til et andet resultat.