Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes ulykkesforsikringsselskab om fastsættelse af méngraden efter en arbejdsulykke den 23. juli 2022, hvor klageren fik et vrid i højre knæ.
Klageren kræver méngraden fastsat til 5 %, i overensstemmelse med en afgørelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Han anfører, at hans knæ var symptomfrit før ulykken, men at han efterfølgende er afhængig af en DonJoy knæskinne for at kunne arbejde og er blevet tilbudt en knæprotese.
Forsikringsselskabet har vurderet méngraden til under 5 % og afviser derfor at udbetale erstatning, da policen kræver et mén på mindst 5 %. Selskabet begrunder sin afgørelse med, at klagerens gener i betydelig grad skyldes en forudbestående og alvorlig slidgigt (artrose grad III-IV), som blev konstateret allerede i 2018. Selskabet mener derfor, der skal foretages et fradrag for denne forudbestående lidelse.
Sagens kerne er en uenighed om fortolkningen af de medicinske oplysninger og deres betydning for méngraden.
| Vurderingsinstans | Dato | Méngrad | Begrundelse for vurdering | Fradrag for forudbestående? |
|---|---|---|---|---|
| Speciallægeerklæring | 17.05.2024 | Ikke fastsat | Knæet var symptomfrit før ulykken, men tidligere skader og slidgigt er medvirkende til forværring og vedvarende symptomer. |
| Ikke relevant |
| AES Afgørelse | 14.06.2024 | 5 % | Skønsmæssig vurdering baseret på méntabel. | Nej, da det ikke er overvejende sandsynligt, at de forudbestående gener har indflydelse, idet klager ikke søgte læge mellem 2018-2022. |
| Selskabets lægekonsulent | 10.10.2024 | Under 5 % | Den betydelige artrose har utvivlsomt relation til forudbestående forhold, hvilket betinger et fradrag. | Ja, fradrag for slidgigt medfører et samlet mén under 5 %. |
Klagerens journaler viser en lang forhistorie med problemer i højre knæ:
Selskabet argumenterer for, at denne forhistorie beviser, at en væsentlig del af klagerens nuværende gener ikke skyldes selve ulykken, men derimod en forværring af en eksisterende lidelse, hvilket ikke er dækket af forsikringen.
Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse. Klageren har ikke bevist, at han som følge af ulykkestilfældet er blevet påført et varigt mén på mindst 5 %, som er minimumsgrænsen for erstatning ifølge forsikringsbetingelserne.
Nævnets begrundelse hviler på følgende punkter:
Forudbestående lidelser: Nævnet lagde afgørende vægt på, at klageren havde en betydelig forhistorie med sit højre knæ. Dette inkluderer tre tidligere operationer og en konstatering af svær slidgigt (artrose grad III-IV) allerede i 2018.
Speciallægeerklæring: Den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 17. maj 2024 konkluderede, at klagerens tidligere knæskader og slidgigt var medvirkende til forværringen og de vedvarende symptomer efter ulykken. Selvom knæet var symptomfrit på skadestidspunktet, ændrer det ikke ved, at den latente lidelse har forværret følgerne af ulykken.
Forsikringsbetingelserne: Nævnet henviste til forsikringens fællesbetingelser (pkt. 3.2.2), som eksplicit undtager dækning for forværring af en ulykkes følger, når forværringen skyldes en allerede tilstedeværende sygdom. Dette gælder, uanset om sygdommen var symptomgivende før ulykken.
Forskel på AES og privat forsikring: Nævnet understregede, at afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) ikke er bindende for den private ulykkesforsikring. Begrundelsen er, at retsgrundlaget er forskelligt. Efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, er bevisbyrden lempeligere, idet et påvist mén anses for at være en følge af arbejdsskaden, medmindre overvejende sandsynlighed taler imod det. Dette er et bredere dækningsområde end i den private forsikringsaftale, hvor klageren har den fulde bevisbyrde.
CivilstyrelsenFå indsigt i de medicinske og juridiske aspekter af forværring af forudbestående lidelser gennem oplæg fra Retslægerådets temamøde.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringArbejdsmarkedets Erhvervssikring
Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S's afgørelse vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring. Klageren pådrog sig den 13. juni 2015 en forvridning af venstre knæ, hvilket resulterede i en meniskskade.
Selskabets Vurdering og Begrundelse Tryg Forsikring anerkendte ulykkestilfældet som dækningsberettiget, men fastsatte klagerens varige mén til mindre end 5%. Denne vurdering blev baseret på lægelige journaloplysninger, der indikerede nedsat bevægelighed i knæet uden muskelsvind, samt påvisning af slidgigt ved MR-scanning. Selskabet fastholdt denne vurdering efter yderligere lægelige oplysninger.
Sagen blev herefter forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 7.9., som angiver, at forsikringen ikke dækker gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, uanset om den ikke tidligere har været symptomgivende. Selskabet fremhævede, at klageren den 3. marts 2017 havde underskrevet en samtykkeerklæring, der gjorde AES's udtalelse bindende for begge parter, og at sagen dermed var endeligt afgjort.
Få overblik over erstatningsudgifter, antallet af anmeldelser og anerkendelsesprocenter i den nye statistik over arbejdsskader i 2022.
Ny udredningsrapport giver ikke anledning til ændringer på fortegnelsen over erhvervssygdomme eller i forelæggelsespraksis for Erhvervssygdomsudvalget.
Klagerens Påstand og Argumenter Klageren var uenig i Trygs afgørelse og påstod, at der skulle udbetales erstatning. Klageren anførte, at Tryg ikke havde forholdt sig til klagepunkter vedrørende AES's vurdering af forudbestående slidgigt. Klageren mente, at AES's fokus i sagsforløbet uretmæssigt havde ændret sig fra forudbestående slidgigt til andre degenerative forandringer, hvilket ikke var i overensstemmelse med den oprindelige aftale om, hvad AES skulle vurdere. Klageren henviste til en speciallægeerklæring af 30. november 2016, der konkluderede, at der ikke var tegn på slidgigt. Klageren oplyste desuden, at et andet forsikringsselskab havde vurderet det varige mén til 5% for samme ulykke og udbetalt erstatning.
AES's Udtalelser AES havde i flere udtalelser vurderet klagerens varige mén til mindre end 5%. I en udtalelse af 24. oktober 2017 vurderede AES, at der var manglende årsagssammenhæng, men i senere udtalelser af 9. april 2018 og 7. maj 2018 blev de bedt om at se bort fra spørgsmålet om årsagssammenhæng og alene vurdere méngraden. I disse udtalelser fastholdt AES, at det varige mén var mindre end 5%, med henvisning til forudbestående let slidgigt eller degenerativ skade, der kunne begrunde et fratræk i méngraden.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende udbetaling af erstatning...
Læs mereKlageren havde en ulykkesforsikring hos Lokal Forsikring G/S og klagede over selskabets fastsættelse af méngraden efter ...
Læs mere