Afvisning af dækning for bristet æggeleder: Ulykkestilfælde eller følge af gradvis udvikling?

Sagen omhandler en kvindes krav om erstatning fra sin ulykkesforsikring for varigt mén efter tabet af en æggeleder. Skaden opstod som følge af, at æggelederen brast på grund af en graviditet uden for livmoderen (ektopisk graviditet).

Sagens Forløb

I december 2020 blev klageren hasteopereret, hvor hendes ene æggeleder blev fjernet efter at være bristet. I september 2023 anmeldte hun skaden til sit forsikringsselskab, Tryg, efter at have set et tv-program om forsikringsselskabers potentielle diskrimination af gravide.

Tryg afviste dækning med to forskellige begrundelser:

1. Først med henvisning til, at hændelsen ikke var pludselig.
2. Efter genoptagelse med henvisning til, at der var tale om en sygdom under graviditet, som ikke var dækket.

Sagen blev kompliceret af, at klageren indsendte en forældet version af forsikringsbetingelserne, hvilket førte til, at Ankenævnet i en tidligere afgørelse (sag 102254) fejlagtigt inddrog en irrelevant undtagelse om fødselsskader. Selskabet anmodede om genoptagelse, da denne undtagelse var fjernet fra de gældende betingelser i 2021. Sagen blev herefter genoptaget for at blive vurderet på det korrekte grundlag.

Parternes Argumenter

Klageren fastholder, at bristningen af æggelederen var en "pludselig hændelse", der forårsagede en personskade, og dermed et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Hun argumenterer for, at selskabets afvisning er udtryk for diskrimination og henviser til, at selskaber ifølge Forsikringsligebehandlingsloven § 3a, stk. 1, nr. 3 ikke må forskelsbehandle på grund af køn. Hun drager paralleller til Højesterets praksis ('løbesagen'), hvor en bred definition af ulykkesbegrebet blev anvendt.

Selskabet anfører, at skaden ikke er et ulykkestilfælde. Bristningen var ikke en pludselig hændelse, men derimod den forventelige konsekvens af en længerevarende proces, nemlig det befrugtede ægs gradvise vækst i æggelederen over flere uger. Denne tiltagende påvirkning er ikke en pludselig initialpåvirkning, som ulykkesdefinitionen kræver. Selskabet støtter sin argumentation på journaloplysninger om graviditetens længde og en tidligere nævnskendelse i en lignende sag.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet baserer sin afgørelse på en fortolkning af begrebet "ulykkestilfælde" i forsikringsbetingelserne. Nævnet henviser til Højesterets praksis fra den såkaldte "løbesag" (U 2018.7 H), som fastslår, at definitionen af et ulykkestilfælde er bred. Det kræver ikke en udefrakommende påvirkning, men hændelsen – den såkaldte initialpåvirkning – der fører til skaden, skal være sket pludseligt.

Nævnet lægger afgørende vægt på, at bristningen af klagerens æggeleder skete som en direkte følge af æggets gradvise vækst over en periode på flere uger (forventet graviditetsalder 5 uger og 3 dage). Denne gradvise og tiltagende påvirkning på æggelederens væv opfylder ikke kravet om en pludselig initialpåvirkning. Selvom selve bristningen var en pludselig og mærkbar begivenhed, var den udløsende årsag en længerevarende proces.

Efter en samlet gennemgang af sagen konkluderer nævnet, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hun har været udsat for en pludselig hændelse (initialpåvirkning), som er dækningsberettiget under ulykkesforsikringen. Nævnet henviser desuden til sin egen praksis i en lignende sag (sag 101350). De øvrige argumenter fra klageren fører ikke til et andet resultat.