Afslag på ulykkesforsikring efter fjernelse af livmoder i forbindelse med fødsel

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning under hendes ulykkesforsikring i forbindelse med en fødsel, der resulterede i et akut kejsersnit og efterfølgende fjernelse af livmoderen (hysterektomi) på grund af voldsom blødning og manglende sammentrækning af livmoderen (uterus atoni).

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fødte i 2022 ved akut kejsersnit efter et langvarigt fødselsforløb med veer i over 30 timer. Efter kejsersnittet oplevede hun en massiv blødning på 8-10 liter blod, da livmoderen ikke trak sig sammen. Dette nødvendiggjorde to yderligere operationer, herunder en hysterektomi, for at stoppe blødningen og redde klagerens liv. Klageren var indlagt på intensiv i fire dage efter indgrebet.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anmoder om erstatning for varigt mén og anerkendelse af skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Hun argumenterer for, at kejsersnit er en almindelig fødselsmetode, og at lægelige indgreb i forbindelse med fødsler ikke bør udelukke dækning. Hun finder det fornærmende, at selskabet sammenligner blodtabet med en sygdom, og mener, at blødningen ikke skete over tid, men var en pludselig og massiv hændelse.

Tryg Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er indtrådt et "ulykkestilfælde" som defineret i forsikringsbetingelserne. Selskabet definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. De anfører, at kejsersnittet og hysterektomien udgør lægelig behandling, som ikke er dækket, medmindre den er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet har lagt vægt på, at det langvarige fødselsforløb og den manglende sammentrækning af livmoderen, som de sidestiller med en sygdom, ikke opfylder pludselighedskriteriet.

Relevante forhold og dokumentation

Institut for Menneskerettigheder har på vegne af klageren klaget over afvisningen og anført, at selskabets afslag potentielt udgør direkte diskrimination på grund af køn i strid med Lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser § 7, jf. § 3 a, stk. 2, jf. § 3 a, stk. 1, nr. 3. Instituttet fremhævede, at kejsersnit er en almindelig fødselsmetode, og at skader under kejsersnit ikke bør vurderes anderledes end skader under andre fødselstyper. Selskabet fastholdt dog sin afgørelse og afviste, at der var tale om forskelsbehandling, idet deres vilkår er kønsneutrale.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at der indtrådte et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forbindelse med fødslen. Nævnet lægger vægt på, at et "ulykkestilfælde" i forsikringsretlig forstand kræver en pludselig hændelse (en initialpåvirkning).

I den konkrete sag var fødselsforløbet langvarigt (over 30 timer), og kejsersnittet blev besluttet på grund af manglende fremgang i fødslen, ikke som følge af en pludselig, udefrakommende påvirkning. Den efterfølgende voldsomme blødning og den manglende sammentrækning af livmoderen (uterus atoni) skete over tid og kan sidestilles med en sygdomstilstand, hvilket ikke opfylder forsikringens pludselighedskriterie.

Ankenævnet bemærker, at lægelige behandlinger som kejsersnit og hysterektomi kun er dækningsberettigede, hvis de er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Da der ikke er påvist et sådant ulykkestilfælde, er de medicinske indgreb heller ikke dækket.

Nævnet henviser til Højesterets udtalelse i den såkaldte løbesag (U2018.7H), der fastslår, at selvom definitionen af et ulykkestilfælde er bred, skal den hændelse – initialpåvirkningen – der fører til skaden, være sket pludseligt. Dette kriterium er ikke opfyldt i denne sag.

Ankenævnet har desuden taget hensyn til tidligere afgørelser i lignende sager vedrørende fødselsrelaterede skader (sagerne 97.804, 97.976, 98.037 og 98.815) samt Ligebehandlingsnævnets afgørelse i sag 21-6355, som omhandlede et halebensbrud under fødsel. Disse sager understøtter nævnets vurdering af, hvad der udgør et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forbindelse med fødsler.