Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for fødselsskade (rectocele)

Sagen omhandler en klage mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afslag på dækning under en ulykkesforsikring for en fødselsrelateret skade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fødte sit første barn i december 2005, hvor hun pådrog sig en rectocele grad 3 (nedsunket underliv/underlivsprolaps). Hun har siden oplevet betydelige gener med afføring. Skaden blev først konstateret i 2021, og klageren blev tilbudt operationer for at mindske generne. Den 21. september 2021 blev hun opereret for rectocele grad 3 og cystocele grad 1. I februar 2023 blev det konstateret, at hendes cystocele var grad 2, og rectocele fortsat grad 2, hvilket førte til en genoperation den 26. september 2023. På trods af operationerne har klageren fortsat problemer.

Topdanmark Forsikring afviste dækning med henvisning til, at skaden ikke opfyldte definitionen af et "ulykkestilfælde" som en "pludselig hændelse, der forårsager personskade". Fødselsjournalen fra 2005 var oprindeligt ikke tilgængelig, men blev fremskaffet under sagens behandling.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfægter Topdanmarks afgørelse og hævder, at en fødselsrelateret prolaps opstår på grund af presset under fødslen, som ødelægger muskler og bindevæv i bækkenbunden. Hun mener, at hendes læger har bekræftet, at der er tale om en fødselsskade. Klageren har rådført sig med Institut for Menneskerettigheder (IMR), som støtter hendes opfattelse af, at afgørelsen er forkert og i strid med ligebehandlingsprincippet. IMR mener, at afslag på dækning for en skade, som kun fødende kvinder kan få, udgør dårligere behandling i lovens forstand. De argumenterer for, at graviditets- og fødselsrelaterede ulykker ikke kan sammenlignes med andre ulykkestyper, og at de generelle forsikringsbetingelser kan være diskriminerende, hvis de anvendes uden hensyntagen til de særlige omstændigheder under graviditet og fødsler. Klageren påpeger, at et pludselighedsbegreb ikke tager højde for, at fødsler ofte strækker sig over længere tid. Hun fastholder, at hendes gener startede umiddelbart efter fødslen i 2005, og at hun ikke tidligere har haft problemer med endetarmen/afføring.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark fastholder deres afslag og argumenterer for, at klagerens skader i form af rectocele og cystocele ikke er opstået som følge af en pludselig hændelse under fødslen i 2005. De anfører, at der ikke er dokumentation i journalmaterialet for, at skaderne opstod på dette tidspunkt, og at forløbet tyder på, at symptomerne har udviklet sig gradvist over mange år. Selskabet afviser at have udøvet forskelsbehandling og understreger, at en grundlæggende forudsætning for dækning under en ulykkesforsikring er, at der skal være sket en pludselig hændelse, der har forårsaget personskade. De påpeger, at bevisbyrden for, at der er sket et ulykkestilfælde og en årsagssammenhæng, påhviler den forsikrede. Selvom fødselsjournalen fra 2005 blev fremskaffet, fastholder selskabet, at den ikke dokumenterer en pludselig hændelse, der førte til de i 2021 konstaterede skader. De mener, at deres vurdering bygger på almindelige og generelle principper for ulykkesforsikring.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet bemærker, at vurderingen af, om der er sket en pludselig hændelse, er uafhængig af den tilskadekomnes køn eller den opståede skade. Det er klageren, der skal bevise, at der er indtrådt en begivenhed, der er dækket af forsikringen.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at klageren ikke har bevist, at hun under fødslen har været udsat for en pludselig hændelse (en initialpåvirkning). Ankenævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for varigt mén over ulykkesforsikringen.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der i fødselsjournalen fra 2005 ikke er oplysninger om en pludselig hændelse. Kejsersnittet blev besluttet, fordi der ikke var fremgang af fødslen.

Klageren har anført, at en fødselsrelateret prolaps sker på grund af presset under fødslen. Nævnet bemærker hertil, at klageren fik veer fra klokken 13.55, og at barnet blev forløst ved kejsersnit kl. 22.40. Ve-fasen er derfor i den konkrete sag ikke en hændelse/initialpåvirkning, som opfylder kravet om at være sket pludseligt.

Ankenævnet henviser til Højesterets afgørelse i den såkaldte løbesag (U 2018.7 H), som udtalte om en tilsvarende bestemmelse, at "Den definition af et ulykkestilfælde, der anvendes i de foreliggende forsikringsbetingelser, er bred. Det hænger navlig sammen med anvendelsen af ordet 'hændelse' og det forhold, at det ikke er en betingelse, at årsagen til ulykkestilfældet er udefra kommende påvirkning eller ydre omstændigheder, ligesom det efter vores opfattelse heller ikke er en betingelse, at der er opstået noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt i forbindelse med skadens indtræden. Den hændelse - initialpåvirkning - som har ført til skaden, skal dog være sket pludseligt". Højesteret har videre udtalt, at "På den anførte baggrund og henset til, at den uklarhed, som forsikringspolicernes beskrivelse af ulykkesbegrebet giver anledning til, må komme selskaberne til skade, finder vi, at definitionen på et ulykkestilfælde må anses for også at omfatte den situation, hvor der pludseligt under løbeaktivitet opstår personskade".

Nævnet bemærker, at Ligebehandlingsnævnet har kompetence til at afgøre, om klageren har været udsat for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn. Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder om selskabets mail af 2/3 2023 – kan ikke føre til en anden vurdering af sagen, da denne tilkendegivelse efter nævnets opfattelse alene angår symptombilledet og ikke spørgsmålet, om der forelå et ulykkestilfælde i ulykkesforsikringens forstand.