Tilbagebetaling af ydelser for tab af erhvervsevne: Tvist om god tro efter raskmelding til kommune

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes pensionsselskab, Velliv, om et krav på tilbagebetaling af 80.162,77 kr. Beløbet dækker ydelser for tab af erhvervsevne, som klageren modtog i perioden 1. september 2023 til 1. februar 2024.

Sagsforløb

Klageren blev sygemeldt med stress den 12. januar 2023. Efter vejledning fra sin daværende arbejdsgivers HR-afdeling, valgte hun at raskmelde sig hos kommunen den 3. marts 2023 for at undgå et offentligt sygeforløb, selvom hun fortsat var uarbejdsdygtig.

Den 20. april 2023 anmodede hendes arbejdsgiver Velliv om udbetaling for tab af erhvervsevne på klagerens vegne. Klageren indsendte selv en ansøgning den 9. maj 2023, hvor hun oplyste at være fuldstændig uarbejdsdygtig, men også at hun havde fravalgt et forløb via det offentlige.

Den 25. maj 2023 fremsendte klageren et brev fra kommunen til Velliv. Af dette brev fremgik det utvetydigt, at hendes sidste sygedag var den 3. marts 2023. På trods af denne information godkendte Velliv udbetalingerne.

Da klageren modtog den første udbetaling den 11. september 2023, ringede hun til Velliv for at spørge ind til grundlaget herfor. Indholdet af denne samtale er omtvistet, da den ikke blev optaget, og Velliv ikke udarbejdede et notat.

Den 6. maj 2024 fremsatte Velliv et tilbagebetalingskrav med henvisning til, at klageren havde modtaget ydelserne uberettiget, da hun var raskmeldt.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at hun var i god tro. Hun påpeger, at hun loyalt fremsendte alle oplysninger, herunder dokumentation for sin raskmelding til kommunen. Fejlen ligger derfor udelukkende hos Velliv, som ignorerede de fremsendte oplysninger. Hun mener, at princippet om condictio indebiti (tilbagebetaling af fejlagtigt erlagte ydelser) ikke finder anvendelse, da Velliv som professionel part begik fejlen.

Velliv fastholder, at klageren burde have vidst, at hun ikke var berettiget til ydelserne, da hun var raskmeldt. Selskabet argumenterer for, at klageren handlede i ond tro ved ikke aktivt at korrigere selskabets vildfarelse. Selvom Velliv anerkender at have overset oplysningen om raskmeldingen i det fremsendte brev, mener de, at klageren havde en selvstændig pligt til at oplyse om ændringen i sin status. Selskabet bestrider, at klageren oplyste om sin raskmelding under telefonsamtalen den 11. september 2023.

Selskabet, Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, skal anerkende, at selskabet ikke kan kræve, at klageren skal tilbagebetale de ydelser, som hun har modtaget fra selskabet for perioden 1. september 2023 til 31. januar 2024.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnets begrundelse

Det følger af praksis, at et selskab, der har udbetalt erstatning, hvor selskabet ikke har været forpligtet til det, som hovedregel kan kræve den udbetalte erstatning tilbage efter reglerne om condictio indebiti. Dette udgangspunkt kan efter omstændighederne fraviges, hvis modtageren har været i god tro om sin berettigelse til beløbet. Det kan også indgå i vurderingen, om de udbetalte ydelser er gået til underhold.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at selskabet ikke har godtgjort, at det med rimelighed kunne være i vildfarelse om, at klageren var registreret som raskmeldt i forhold til det offentlige. Nævnet har især lagt vægt på, at klageren den 25. maj 2023 fremsendte kommunens brev af 10. maj 2023. Af brevet fremgik det, at klageren havde genoptaget arbejdet i fuldt omfang, at hendes sidste sygedag var den 3. marts 2023, og at arbejdsgiveren havde søgt om refusion frem til denne dato.

Selskabet var derfor i besiddelse af oplysninger, der modsagde grundlaget for udbetaling, længe før udbetalingerne til klageren begyndte. På denne baggrund er selskabet ikke berettiget til at kræve tilbagebetaling.

Nævnet finder desuden ikke grundlag for at fastslå, at klageren var i ond tro om sin ret til at modtage udbetalingerne. Klageren afgav korrekte oplysninger i forløbet og havde den 11. september 2023 en længere telefonsamtale med selskabet for at spørge ind til udbetalingen. At selskabet ikke har lavet et notat af denne samtale, ændrer ikke ved vurderingen. Det fremgår af forsikringsbetingelserne § 7, at forsikrede har oplysningspligt, en pligt nævnet anser for opfyldt.

Nævnet lægger til grund, at de udbetalte ydelser er gået til klagerens underhold, da hun ikke modtog andre ydelser samtidig. De af selskabet i øvrigt anførte argumenter kan ikke føre til et andet resultat.