Ankenævnssag om dækning ved kritisk sygdom: Karcinoid tumor og forsikringsbetingelsernes undtagelser

Denne sag omhandler en forsikringstagerafvisning af dækning for kritisk sygdom fra Forenede Gruppeliv, efter at forsikringstageren blev diagnosticeret med kræft. Klageren anmodede om udbetaling af forsikringssummen, men selskabet afviste dette med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelser.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev i juni 2024 diagnosticeret med en karcinoid lungetumor grad 1. Forud for diagnosen gennemgik klageren et omfattende udredningsforløb med mistanke om spredning til skjoldbruskkirtel, bryst og hjerne. Selvom spredning ikke blev bekræftet, resulterede forløbet i fjernelse af halvdelen af skjoldbruskkirtlen og nederste, højre lungelap. Efter operationerne oplevede klageren vedvarende stemmeproblemer, nedsat lungekapacitet og generel træthed, hvilket påvirkede hendes livskvalitet og arbejdsevne.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren anførte, at hendes kræftsygdomsforløb var mere omsiggribende og kritisk, end definitionen på en karcinoid lungetumor foreskriver. Hun argumenterede for, at man ikke udelukkende bør fokusere på den postpatologiske undersøgelse, men også på patientens samlede situation, livskvalitet og de langvarige konsekvenser af sygdommen og behandlingen. Klageren fremhævede, at tumorens dybe placering i lungen nødvendiggjorde en omfattende operation, der medførte betydelige funktionstab.

Selskabets påstande: Selskabet fastholdt, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen ikke var opfyldt. De henviste til forsikringsbetingelsernes § 7 A, som specifikt undtager "neuroendokrine (karcinoide) tumorer grad 1 uden tegn til invasiv vækst eller metastasering" fra dækning. Selskabet argumenterede for, at klagerens diagnose faldt direkte ind under denne undtagelse, og at tumorens placering eller de deraf følgende konsekvenser ikke ændrede på den diagnostiske klassifikation, som er afgørende for dækning.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderede omfattende journaloplysninger og patologisvar, der detaljerede klagerens udredningsforløb, herunder CT- og PET-skanninger, biopsier og MDT-konferencer. Disse dokumenter bekræftede diagnosen som en karcinoid tumor grad 1 uden tegn på invasiv vækst eller metastasering. Derudover var der dokumentation for de postoperative komplikationer, såsom pneumothorax, subkutant emfysem og de vedvarende stemme- og lungeproblemer.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelsernes § 7 A, som omhandler dækning ved kritisk sygdom, eksplicit undtager "neuroendokrine (karcinoide) tumorer grad 1 uden tegn til invasiv vækst eller metastasering" fra dækning. Det er afgørende, at klagerens diagnose falder inden for denne undtagelse.

Det fremgår af journaloplysninger fra 21. august 2024 og 26. august 2024, at klageren blev diagnosticeret med en typisk karcinoid (neuroendokrin) tumor grad 1. Denne diagnose er i overensstemmelse med den type tumor, der er undtaget fra dækning i forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet bemærker, at klagerens anbringender om forløbets kritiske karakter, de omfattende operationer og de langvarige konsekvenser for livskvalitet og funktionsevne, herunder stemmeproblemer og nedsat lungekapacitet, ikke kan føre til et andet resultat. Dette skyldes, at forsikringsdækningen er baseret på de specifikke diagnostiske kriterier og undtagelser, som er fastsat i forsikringsbetingelserne, og ikke på det individuelle sygdomsforløbs subjektive oplevelse af kritiskhed.