Afslag på Erhvervsevnetabsdækning: Manglende Dokumentation for Varigt og Stationært Erhvervsevnetab

Denne sag omhandler en forsikringstageraf klage over Industriens Pensionsforsikring A/S' afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne. Klageren, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne, har ansøgt om udbetaling på grund af helbredsproblemer, som ifølge klageren har medført et varigt tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren har siden 2021 døjet med helbredsproblemer, herunder smerter i nakke og knæ, hvilket har ført til to jobskifter og to operationer i 2023. Klageren er i et ressourceforløb hos kommunen og anfører, at han aldrig vil kunne vende tilbage til fuldtidsarbejde, især ikke inden for sin oprindelige branche. Han har ansøgt om udbetaling ved tab af erhvervsevne baseret på gener fra knæ og nakke, dokumenteret med statusattester fra december 2023 og januar 2024.

Selskabets standpunkt

Industriens Pensionsforsikring A/S har afvist klagerens anmodning. Selskabet fastholder, at klageren ikke har lægeligt dokumenteret et dækningsberettiget erhvervsevnetab. Ifølge forsikringsbetingelserne, herunder § 7 om engangsudbetaling og § 8 om invalidepension, kræves det, at erhvervsevnen er varigt nedsat med mindst halvdelen (for engangsudbetaling) eller 2/3 (for pension) i ethvert erhverv, og at dette er lægeligt dokumenteret, samt at helbredstilstanden ikke kan forventes at blive bedre. Selskabet understreger, at vurderingen udelukkende er baseret på helbredsmæssige forhold og ikke tager højde for offentlige tilkendelser (som fleksjob eller førtidspension) eller muligheder for omskoling.

Lægelige og kommunale oplysninger

• Lægelige vurderinger:
  • En statusattest fra december 2023 fra et privathospital beskriver sekundær slidgigt i højre knæ og udtalte bruskforandringer i venstre knæ, som er opereret. Det fremgår, at effekten af operationen skal afventes i op til 6 måneder, og tilstanden er ikke stationær.
  • En statusattest fra klagerens egen læge fra januar 2024 nævner nakke- og skuldersmerter, men MR-skanning af nakken har ikke vist årsag til generne. Lægen forventer god prognose med skånehensyn og nakkeøvelser.
  • En specifik helbredsattest fra juni 2024 fra egen læge udtrykker usikkerhed om prognosen for tilbagevenden til ordinær beskæftigelse på grund af diskrepans mellem klagerens smerter under arbejde og under sygemelding. Lægen kan ikke give en konkret tidshorisont.
  • Selskabets lægekonsulent har vurderet, at klagerens helbredstilstand ikke er stationær, og at der ikke er lægelig dokumentation for et varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv.
• Kommunale oplysninger:
  • Klageren blev sygemeldt fra ledighed i oktober 2023. Sygedagpengeperioden ophørte i juli 2024, og klageren overgik til et ressourceforløb.
  • Rehabiliteringsteamet har i november 2024 vurderet, at klageren skal i et jobafklaringsforløb med henblik på tilbagevenden til det brede arbejdsmarked. Kommunen har afvist forlængelse af sygedagpengeperioden med den begrundelse, at det ikke er dokumenteret, at klageren har en varig begrænsning i sin arbejdsevne, og at der forventes bedring, da behandlingsmulighederne endnu ikke er udtømte, og tilstanden ikke er stationær.

Selskabet har konsekvent afvist klagerens anmodninger med henvisning til, at klagerens helbredstilstand ikke er stationær, og at der mangler lægelig dokumentation for et varigt erhvervsevnetab i ethvert erhverv. Bevisbyrden for et dækningsberettiget tab påhviler klageren.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med halvdelen. Nævnet lægger vægt på, at de lægelige oplysninger i sagen ikke understøtter, at klageren ikke skulle være i stand til at arbejde på halv tid, selv med behørigt hensyn til skånebehov for nakke- og knæbelastende arbejde. Endvidere er klagerens tilstand i henhold til de lægelige og kommunale akter ikke stationær, og det vurderes, at der kan forventes en bedring. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.