PFA Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring grundet manglende oplysninger om jobafklaringsforløb

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende ophævelse af en erhvervsevnetabsforsikring. Klageren ansøgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne, men selskabet afviste og ophævede forsikringen med tilbagevirkende kraft.

Sagens baggrund

Klageren tegnede en pensionsordning med PFA Pension den 1. marts 2021, som omfattede ydelser og indbetalingssikring ved tab af erhvervsevne. Ordningen dækkede, hvis klagerens helbredsmæssige erhvervsevne blev nedsat med mindst 50 procent, eller den økonomiske erhvervsevne blev nedsat med mindst 10 procent, jf. forsikringsvilkårene af 12. maj 2021. I forbindelse med oprettelsen modtog klageren et pensionsbevis og forsikringsvilkår samt en "Erklæring om erhvervsevne", som skulle udfyldes og returneres, hvis visse forhold gjorde sig gældende inden den 1. marts 2021.

Klageren ansøgte den 27. april 2022 om udbetaling ved tab af erhvervsevne grundet stress og depression. Selskabet indhentede lægelige og kommunale akter, hvoraf det fremgik, at klageren havde været sygemeldt fra sit arbejde siden den 12. maj 2020 på grund af stress, depression og angst. Kommunen havde den 30. november 2020 truffet afgørelse om ophør af sygedagpenge og overgang til jobafklaringsforløb, selvom sygedagpengeydelsen blev forlænget til den 28. februar 2021 på grund af en særlig COVID-19 forlængelsesregel, jf. Sygedagpengeloven § 26f og Sygedagpengeloven § 27. Klageren blev raskmeldt i februar 2021 og startede i nyt arbejde den 1. marts 2021.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anmodede Ankenævnet om at undersøge sagen, så hun kunne få den "rigtige afgørelse" på sin ansøgning om tabt arbejdsfortjeneste og få udbetalt sit forsikringsbeløb. Hun anførte, at hun aldrig havde været i et ressource- eller jobafklaringsforløb, kun almindeligt sygemeldt, og at hun blev raskmeldt inden forsikringens oprettelse. Derfor mente hun ikke at have haft noget at indberette til selskabet.

Selskabet fastholdt, at de var berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet den 1. marts 2021. Selskabets hovedargumenter var:

• Generelt forsikringsforbehold og "Erklæring om erhvervsevne": Pensionsordningen blev oprettet med et generelt forsikringsforbehold, som omfattede situationer, hvor klageren var indstillet til eller godkendt til et kommunalt jobafklaringsforløb inden den 1. marts 2021. Klageren blev bedt om at give selskabet besked, hvis en af de nævnte situationer i erklæringen gjorde sig gældende. Klageren returnerede ikke erklæringen.
• Kommunale afgørelser og sygehistorik: Det fremgik af sagens akter, at klageren var indstillet til et kommunalt jobafklaringsforløb den 30. november 2020, hvilket hun ikke orienterede selskabet om. Selskabet indhentede lægelige og kommunale akter, der viste, at klageren havde været fuldt sygemeldt fra maj 2020 grundet stress, depression og angst.
• Selskabets risikovurdering: Selskabet gjorde gældende, at de ikke ville have tilbudt en erhvervsevnetabsforsikring, hvis de havde haft viden om klagerens sygehistorik og indstilling til jobafklaringsforløb, da risikovurderingen samlet set ville have oversteget selskabets acceptniveau.
• Lovhenvisninger: Selskabet henviste til det generelle forbehold i pensionsbeviset og forsikringsvilkårene. Subsidiært gjorde de gældende, at klagerens undladelse af at give oplysninger, som var af betydning for selskabet, måtte tilregnes hende som mindst uagtsomt, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1 og Forsikringsaftaleloven § 7.

Klagerens indsigelser

Klageren fastholdt, at hun aldrig havde været i et ressource- eller jobafklaringsforløb, og at hun derfor ikke havde haft noget at indberette. Hun anførte, at hun ikke havde modtaget brevet med erklæringen i sin mail/beskedbakke og først senere så, at det lå under "dokumenter og vikar".

Selskabets bemærkninger til indsigelserne

Selskabet bemærkede, at brevet af 12. maj 2021 med pensionsoversigten og erhvervsevneerklæringen blev sendt med almindelig post og uploadet til klagerens selvbetjeningsprofil på mitpfa.dk. Selskabet mente, at klageren på tilstrækkelig klar og utvetydig måde var blevet oplyst om at udfylde og returnere erklæringen. Selskabet henviste desuden til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring.

Ankenævnet for Forsikring finder, at PFA Pension ikke var berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring med tilbagevirkende kraft fra tegningstidspunktet den 1. marts 2021. Selskabet skal derfor genetablere forsikringen og genbehandle klagerens anmodning om erhvervsevnetabsdækning. Eventuelle forfaldne krav skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Ankenævnets vurdering

Nævnet lægger til grund, at klageren ved oprettelsen af pensionsordningen skulle udfylde en "Erklæring om erhvervsevne", hvis et eller flere af de oplistede punkter passede på hendes situation. Da klageren ikke indsendte denne erklæring, skal forholdet vurderes efter Forsikringsaftaleloven § 7, som omhandler forsikringstagerens undladelse af at give oplysninger, frem for Forsikringsaftaleloven § 6, der vedrører afgivelse af urigtige oplysninger. Nævnet bemærker, at Forsikringsaftaleloven §§ 4-10 i vidt omfang er beskyttelsespræceptive regler, som selskabet ikke kan omgå ved at indsætte dækningsforbehold i aftalegrundlaget.

Flertallets begrundelse

Flertallet finder, at klageren objektivt set undlod at give selskabet relevante risikooplysninger ved oprettelsen af pensionsordningen, idet det fremgår af kommunens afgørelse af 30. november 2020, at hun havde ret til et jobafklaringsforløb, da hun fortsat var uarbejdsdygtig på grund af sygdom. Imidlertid har selskabet ikke bevist, at klagerens undladelse af at indsende "Erklæring om erhvervsevne" i maj 2021 kan tilregnes hende som groft uagtsomt, jf. Forsikringsaftaleloven § 7.

Flertallet lægger vægt på:

• Klageren med rimelighed kunne antage, at hun ikke var omfattet af pligten til at indsende erklæringen i maj 2021, da hendes sygedagpenge var forlænget til den 28. februar 2021 på grund af en særlig COVID-19 forlængelsesregel.
• Det kommunale materiale viser, at klageren ikke har været i et jobafklaringsforløb, idet sygedagpengene blev forlænget, og hun herefter blev raskmeldt og startede i arbejde.
• Journalnotat af 8. februar 2021 fra klagerens læge angiver, at det gik "rigtig godt" med klageren, og at hun raskmeldes.
• Kommunens brev af 24. februar 2021 bekræfter, at klageren var klar til jobsøgning, og at sygedagpengeydelsen ville ophøre den 28. februar 2021.

Mindretallets begrundelse

Mindretallet finder, at klageren undlod at give selskabet relevante risikooplysninger i forbindelse med oprettelsen af pensionsordningen, og at dette kan tilregnes hende som groft uagtsomt, jf. Forsikringsaftaleloven § 7. Mindretallet lægger vægt på, at klageren modtog kommunens afgørelse af 30. november 2020 om overgang til jobafklaringsforløb, og at hun dermed faldt ind under oplysningspligten i "Erklæring om erhvervsevne". Det forhold, at jobafklaringsforløbet aldrig blev effektueret på grund af de særlige COVID-19 regler, ændrer ikke på, at undladelsen af at indsende erklæringen var groft uagtsom.