Annullering af erhvervsevneforsikring grundet manglende oplysning om nedsat erhvervsevne ved tegning

Sagen omhandler en forsikringtagers krav om dækning under en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension, som selskabet har ophævet med tilbagevirkende kraft.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var omfattet af en pensionsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Den 1. marts 2019 trådte en ny firmapensionsordning i kraft. I forbindelse hermed modtog klageren en pensionsoversigt og en "Erklæring om erhvervsevne", der krævede oplysning om visse helbredsforhold, der måtte have betydning for erhvervsevnen inden forsikringens ikrafttræden. Klageren returnerede ikke erklæringen, da han mente, at ingen af punkterne passede på hans situation.

I januar 2019 oplevede klageren kortvarige svimmelhedssymptomer, som aftog. I slutningen af 2019 forværredes symptomerne (svimmelhed, tinnitus, træthed, koncentrationsbesvær), hvilket førte til nedsat arbejdstid. Den 8. februar 2022 anmeldte klageren tab af erhvervsevne på grund af en øresygdom, idet han angav den 1. november 2018 som første sygedag og delvis sygemelding fra november 2018 til februar 2022. Klageren har senere forklaret, at datoen 1. november 2018 var en skrivefejl, og at de reelle symptomer, der påvirkede arbejdsevnen, først indtrådte i slutningen af 2019/starten af 2021.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår, at PFA Pension skal anerkende, at selskabet ikke var berettiget til at ophæve forsikringsordningen, og at klageren er berettiget til dækning ved tab af erhvervsevne fra den 1. januar 2022 (subsidiært et senere tidspunkt fastsat af Ankenævnet). Han kræver desuden forfaldne ydelser tillagt rente efter Forsikringsaftaleloven § 24 og et bidrag til dækning af advokatomkostninger efter Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klagerens argumenter: Klageren anfører, at hans erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad ved forsikringens ikrafttræden den 1. marts 2019, og at han var i god tro. Han argumenterer for, at den angivne første sygedag i anmeldelsen var en skrivefejl, og at hans arbejdsevne var fuld tid fra medio februar 2019 til slutningen af 2019. Eventuel undladelse af oplysninger var i god tro eller simpel uagtsomhed, hvilket ikke berettiger selskabet til at ophæve forsikringen efter Forsikringsaftaleloven § 7. Han har fremlagt dokumentation for sin arbejdsindsats i 2019, herunder flybilletter, hotelreservationer, e-mailoversigter og en vidneerklæring.

PFA Pensions påstande og argumenter: PFA fastholder, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat i dækningsberettigende omfang ved forsikringens ikrafttræden den 1. marts 2019. Selskabet har ophævet forsikringen med tilbagevirkende kraft med henvisning til et generelt forbehold i aftalegrundlaget. PFA anfører, at klagerens undladelse af at afkrydse feltet om nedsat erhvervsevne i erklæringen og returnere denne, udgjorde fortielse af væsentlige oplysninger til brug for risikovurderingen, hvilket tilregnes klageren som grov uagtsomhed, jf. Forsikringsaftaleloven § 7. Subsidiært anfører PFA, at undladelsen var uagtsom, jf. Forsikringsaftaleloven § 6. PFA mener, at klagerens nye synspunkter er efterrationaliseringer, og at de lægelige oplysninger fra januar/februar 2019 viser, at klageren var svært invalideret og måtte afstå fra arbejde på det tidspunkt.

Ankenævnet for Forsikring finder, at tvisten skal afgøres efter forsikringsaftalelovens bestemmelser om afgivelse af urigtige oplysninger. Nævnet har lagt vægt på, at klageren ved optagelse i pensionsordningen skulle udfylde "Erklæring om erhvervsevne", hvis et eller flere af de punkter, der var opregnet i erklæringen, passede på klagerens situation. Klageren skulle derfor afgive risikooplysninger i forbindelse med optagelse i pensionsordningen. Nævnet har også lagt vægt på, at Forsikringsaftaleloven §§ 4-10 i vidt omfang er beskyttelsespræceptive regler om urigtige oplysninger ved aftalens indgåelse, og at selskabet ikke kan omgå Forsikringsaftaleloven § 6 eller Forsikringsaftaleloven § 7 ved at indsætte et dækningsforbehold i pensionsbeviset eller andre steder i aftalegrundlaget. Nævnet bemærker, at selskabet i pensionsoversigten af 1/3 2019 oplyste, at "Tjek også, om du skal udfylde erklæringen om erhvervsevne".

Nævnets flertal udtaler: Idet klageren ikke indsendte "Erklæring om erhvervsevne" til selskabet, finder flertallet, at forholdet skal vurderes efter Forsikringsaftaleloven § 7, idet bestemmelsen angår "forsikringstagerens undladelse af at give oplysning". At klageren var bedt om at indsende "Erklæring om erhvervsevne" – hvis han opfyldte visse betingelser – kan ikke medføre, at forholdet må henføres til Forsikringsaftaleloven § 6, idet bestemmelsen finder anvendelse, hvis klageren har "givet urigtig oplysning". Når klageren ikke har indsendt erklæringen, har han ikke givet selskabet oplysninger.

Flertallet finder, at klageren ved oprettelsen af pensionsordningen i marts 2019 undlod at give selskabet relevante risikooplysninger, idet erklæringens punkt "hvis du har nedsat erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke" passede på klagerens situation, hvorfor klageren skulle indsende erklæringen til selskabet. Flertallet finder, at klagerens undladelse heraf må tilregnes ham som groft uagtsomt, idet klageren ganske kort tid forinden oprettelsen af pensionsordningen var blevet delvis sygemeldt på grund af svimmelhed, der var svært invaliderende.

Selskabet kan derfor ophæve erhvervsevnetabsforsikringen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet den 1/3 2019, jf. Forsikringsaftaleloven § 7.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af journal af 16/1 2019, at klageren skal til kontrol på andet hospital og er uarbejdsdygtig med svimmelhed. Flertallet har også lagt vægt på, at det fremgår af journal af 17/1 2019, at klageren de sidste 3 dage har fået gradvist indsættende svimmelhed, der er svært invaliderende, og klageren ikke kan gå på arbejde. Flertallet har videre lagt vægt på, at det fremgår af journal af 13/2 2019, at "tilstand med pludselig indtrådt svagere fornemmelse indtrådt for ca. 5 uger siden efter flere måneder med stor travlhed og stress. Tilstanden er af et sådant omfang at pt. har måtte afstå fra at arbejde". Flertallet har tillige lagt vægt på, at det fremgår af klagerens anmeldelse af tab af erhvervsevne af 7/2 2022, at klagerens første sygedag var den 1/11 2018, og at han var delvis sygemeldt fra 1/11 2018 til 6/3 2020 med 17 timer om ugen. Klageren har til selskabet oplyst, at "i slutningen af 2018 blev jeg ramt af en forstyrrelse i øret hvor min balanceevne pludselig blev nedsat med 73% (målt). Det formodes, at denne balanceforstyrrelse kan være opstået som en bivirkning af immunbehandlingen. Fra dette tidspunkt er min arbejdsevne allerede væsentligt nedsat til under 50%".

Nævnets mindretal udtaler: Mindretallet finder, at sagen skal afgøres efter Forsikringsaftaleloven § 6. Mindretallet bemærker hertil, at Forsikringsaftaleloven § 7 ikke finder anvendelse i et tilfælde som det foreliggende, hvor klageren på baggrund af pensionsoversigten af 1/3 2019 og den vedlagte erklæring om erhvervsevne havde en egentlig svarpligt, og bestemmelsens anvendelsesområde er begrænset til at angå tilfælde, hvor en forsikringstager er eller bør være klar over, at en bestemt omstændighed er af så væsentlig betydning for selskabet, at forsikringstageren af egen drift har en oplysningsforpligtelse.

Mindretallet finder, at selskabet er berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet den 1/3 2019, jf. Forsikringsaftaleloven § 6.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.