Tvist om dækning ved nedsat erhvervsevne efter trafikulykke og forsikringens ophør

Denne sag omhandler en klagers krav mod Industriens Pensionsforsikring A/S om dækning ved nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse under en pensionsordning. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens erhvervsevne var varigt nedsat i dækningsberettiget grad, og om dette var lægeligt dokumenteret inden forsikringens ophør den 1. oktober 2013.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev optaget i en arbejdsmarkedspensionsordning den 16. maj 2011. Efter at have fratrådt sin stilling, ophørte arbejdsgiverens indbetalinger, og klageren var bidragsfrit dækket frem til den 1. oktober 2013. Den 15. januar 2013 var klageren involveret i en alvorlig trafikulykke.

Den 11. marts 2013 kontaktede klageren selskabet for at forhøre sig om mulighederne for udbetaling ved tab af erhvervsevne. Selskabet oplyste om betingelserne og opfordrede klageren kraftigt til at blive selvbetaler for at opretholde dækningen. Selskabet sendte efterfølgende breve den 8. juli 2013 og 8. oktober 2013, hvor klageren blev informeret om, at han ville overgå til hvilende medlemskab den 1. oktober 2013, hvilket ville medføre bortfald af forsikringsdækningerne ved tab af erhvervsevne, medmindre han selv betalte pensionsbidrag eller forlængede dækningen i op til 36 måneder. Klageren reagerede ikke på disse henvendelser.

Klageren ansøgte først den 12. september 2023 om udbetaling ved tab af erhvervsevne, mere end ti år efter ulykken og næsten ti år efter forsikringens ophør.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren gør gældende, at han er berettiget til dækning ved nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse. Han anfører, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad inden forsikringens udløb den 1. oktober 2013 som følge af trafikulykken, der medførte PTSD og varige smerter. Klageren henviser til en psykiatrisk speciallægeerklæring af 28. februar 2018, der angiver, at tilstanden har været til stede siden ulykken. Han er desuden tilkendt førtidspension pr. 1. marts 2021. Klageren hævder, at selskabet telefonisk den 11. marts 2013 lovede, at forsikringsdækningerne kunne fortsætte ved at trække udgifter fra pensionsopsparingen.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at klageren ikke har ret til udbetaling, da det ikke er lægeligt dokumenteret, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat i dækningsberettiget omfang inden forsikringens ophør den 1. oktober 2013. Selskabet fremhæver, at forsikringsbetingelserne kræver lægelig dokumentation for et varigt erhvervsevnetab, hvor helbredstilstanden ikke kan forventes at blive bedre (skadestidspunktet). Selskabet påpeger, at lægelige oplysninger fra september 2013 indikerede, at klagerens tilstand ikke var stationær, og at der var gode prognoser for bedring med behandling. Selskabet gør subsidiært gældende, at kravet er forældet i henhold til Forældelsesloven, da ansøgningen først blev indsendt i september 2023.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter flere lægelige og kommunale dokumenter:

• Generel helbredsattest af 22. september 2013: Vurderede god prognose for PTSD med hurtig psykiatrisk behandling, men usikkerhed om tilbagevenden til normalt arbejde.
• Psykiatriske speciallægeerklæringer (28. februar 2018 og 9. december 2017): Diagnostiserede PTSD og beskrev betydelig funktionsnedsættelse, men også manglende fuld udredning og behandlingsvillighed fra klagerens side.
• Lægeattest til rehabiliteringsteamet (1. december 2020): Angav, at klageren ikke længere så sig selv på arbejdsmarkedet og havde en realistisk opfattelse af svært nedsat arbejdsevne.
• Kommunale notater: Viste, at klageren modtog kontanthjælp fra marts 2013 og blev visiteret til ressourceforløb. Et notat af 4. august 2013 bekræftede, at klageren opfyldte reglerne om rådighed i henhold til Lov om Aktiv Socialpolitik § 13. Senere notater dokumenterede vanskeligheder med at etablere arbejdsprøvning og en indstilling til førtidspension i februar 2021, som blev bevilget den 1. marts 2021.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne var varigt nedsat med halvdelen eller mere inden forsikringens ophør den 1. oktober 2013. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger vægt på følgende:

• Manglende lægelig dokumentation i forsikringstiden: Det fremgår af den generelle helbredsattest af 22. september 2013, otte dage før forsikringens ophør, at prognosen for klagerens PTSD var god, hvis der blev sat hurtigt ind med medicinering og psykoterapi. Det blev dog anført, at det var usikkert, om klageren ville kunne vende tilbage til arbejde på normale vilkår, og at dette ville afhænge af behandlingens effekt, som kunne bedømmes mere sikkert efter cirka seks måneder. Dette indikerer, at klagerens helbredsmæssige tilstand ikke var stationær på tidspunktet for forsikringens ophør.
• Uprøvede behandlingsmuligheder: Klageren havde ikke været i relevant psykiatrisk behandling inden den 1. oktober 2013 og havde ikke fulgt anbefalingerne om at søge behandling. Senere speciallægeerklæringer og psykolograpporter, selvom de beskrev betydelige funktionsnedsættelser, bekræftede også, at klageren ikke havde modtaget tilstrækkelig eller ønsket behandling.
• Rehabiliteringsteamets vurdering: Rehabiliteringsteamets indstilling af 7. juni 2016, flere år efter forsikringens ophør, angav, at klageren havde væsentlige begrænsninger i arbejdsevnen, men at der fortsat var udviklings- og behandlingsmuligheder. Dette understøtter, at tilstanden ikke var varig og stationær i forsikringstiden.
• Skadevirkningsprincip: Klagerens forsikring ved tab af erhvervsevne hviler på et skadevirkningsprincip. Dette betyder, at det afgørende tidspunkt for dækning er, når erhvervsevnetabet varigt når den dækningsberettigende størrelse og er lægeligt dokumenteret som varigt, ikke tidspunktet for ulykken.
• Førtidspensionens relevans: Tilkendelsen af førtidspension den 1. marts 2021, mere end syv år efter forsikringens ophør, godtgør ikke, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat i dækningsberettiget omfang forud for den 1. oktober 2013. Vurderingen for førtidspension inddrager andre forhold end de rent helbredsmæssige, som er afgørende for forsikringsdækningen.
• Manglende bevis for aftale: Nævnet bemærker, at klageren ikke har bevist, at parterne telefonisk aftalte, at forsikringerne blev forlænget efter den 1. oktober 2013. Selskabets gentagne skriftlige opfordringer til klageren om at blive selvbetaler eller forlænge dækningen, som klageren ikke reagerede på, taler imod en sådan aftale.

Klageren får ikke medhold.