PFA Pensions afslag på erhvervsevnetabsydelse: Vurdering af generel erhvervsevne og dokumentation for nedsættelse

Sagen omhandler en klage over PFA Pensions afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsydelse til en forsikret, der er sygemeldt med stress og fysiske gener.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 8. november 2021 med stress og udbrændthed. PFA Pension udbetalte midlertidigt ydelser til klagerens arbejdsgiver fra 1. marts 2022 til 30. juni 2022. PFA stoppede udbetalingerne med den begrundelse, at klageren i ethvert erhverv, der tilgodeser skånehensyn, ville kunne arbejde mere end halvdelen af normal arbejdstid. PFA overgik fra en konkret vurdering af klagerens arbejdsdygtighed til en generel vurdering.

Klageren blev opsagt den 13. juni 2022 og indgik en fratrædelsesaftale, hvorefter hun arbejdede delvist indtil 31. december 2022 og modtog tre måneders fratrædelsesgodtgørelse. Klageren blev tilkendt seniorpension med virkning fra 1. marts 2023, idet kommunen vurderede, at hendes arbejdsevne var varigt nedsat til højst 15 timer om ugen i hendes seneste job, jf. blandt andet Lov om sygedagpenge § 15 vedrørende vurdering af behov for indsats.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter

Klageren påstår, at hun er berettiget til erhvervsevnetabsydelse og præmiefri-tagelse fra den 8. november 2021.

Hun argumenterer for, at PFA ikke var berettiget til at overgå til en generel vurdering af erhvervsevnen, da dette ikke fremgår klart af forsikringsbetingelserne. PFA burde i stedet foretage en konkret vurdering med hensyntagen til klagerens personlige kvalifikationer.

Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50% i ethvert erhverv på grund af to øjensygdomme (grå stær og uklarheder i glaslegemet), skader på fod og ben (forstuvet fod, smerter i hoften, åreknuder) samt en kronisk stressdiagnose. Hun henviser til kommunal arbejdsprøvning, der viste, at hun ikke kunne arbejde mere end 15 timer om ugen, og at hun hverken er egnet til fysisk krævende arbejde eller kontorjob.

PFA's påstand og argumenter

PFA fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen pr. 1. januar 2023, hvor hun opfyldte den økonomiske betingelse for udbetaling.

Selskabet mener, at overgangen til en generel vurdering er berettiget og fremgår af pensionsvilkårene punkt 6.1.1.1.2. PFA anser klagerens helbredstilstand for stationær senest pr. 1. januar 2023.

PFA argumenterer for, at stress bedres ved fjernelse af udløsende faktorer, og at klageren oplevede bedring efter genoptagelse af arbejde. Der er ingen lægelig begrundelse for, at klageren ikke skulle kunne arbejde over halv tid.

PFA bestrider, at klageren er arbejdsprøvet kommunalt i en forsikringsretlig forstand, og anser hendes fysiske gener (fod og øjne) for beskedne og ikke erhvervshindrende. Hoftesmerter er ikke lægeligt dokumenteret. PFA påpeger, at tilkendelsen af seniorpension sker ud fra andre kriterier end forsikringsvurderingen.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på pensionsvilkår af 31. oktober 2021, lægelige akter (journaler fra egen læge, psykolog, fysioterapeut, øjenambulatorium samt helbredsattester), og kommunale akter (sygemelding, opfølgningssamtaler, mulighedserklæring, afgørelse om seniorpension).

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. januar 2023. På dette tidspunkt var klagerens helbredstilstand stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab kunne foretages. Dette understøttes af helbredsattesten af 17. januar 2023, som angiver, at tilstanden skønnes kronisk og varig uden realistiske behandlingsmuligheder. Nævnet har desuden lagt vægt på, at klagerens behandlingsforløb hos fysioterapeut og psykolog var afsluttet, og at klageren frem til 31. december 2022 arbejdede hos sin hidtidige arbejdsgiver.

Det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, dvs. med mindst 50% af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og tidligere beskæftigelse.

Nævnet finder ikke, at klageren har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. januar 2023 er nedsat med mindst halvdelen. Selvom klageren oplever hukommelses- og koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelser, hovedpine, uklarheder i synet (især højre øje) og nedsat stabilitet i foden, og har behov for skånehensyn i forhold til komplekse opgaver, stramme deadlines og flere opgaver samtidigt, tilsiger dette ikke i sig selv, at hun ikke vil kunne arbejde halv tid på det brede arbejdsmarked. Nævnet bemærker, at der i de lægelige bilag ikke ses beskrevet gener fra hoften.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren i april 2022 arbejdede 15 timer om ugen, til trods for at der ikke blev taget relevante hensyn til hendes stresslidelse. Dette fremgår af kommunalt notat af 26. april 2022, hvor klageren oplyser, at det går fint, så længe hun ikke presses, og der ikke tildeles opgaver med deadlines.

Det forhold, at klageren er tilkendt seniorpension pr. 1. marts 2023, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen, herunder om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job. Dette er i modsætning til forsikringsvurderingen, som ser på evnen til at skaffe sig indtægt på det brede arbejdsmarked.

Klageren har ikke ret til helbredsbetingede ydelser forud for 1. januar 2023, idet hun har fået fuld løn til og med 31. november 2022.