PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsforsikring ved tilkendt seniorpension

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension, som selskabet har afvist. Forsikringstageren, født i 1960'erne, har en PFA plus privat ordning oprettet den 1. maj 2017, der giver ret til løbende ydelser og indbetalingssikring, hvis erhvervsevnen er nedsat til en tredjedel eller derunder, og indtjeningen er nedsat i tilsvarende grad, efter en karensperiode på 3 måneder.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at PFA har afvist hendes krav om udbetaling fra erhvervsevnetabsforsikringen. Hun lider af artrose i mange led, kronisk træthed og hyppige migræneanfald, hvilket medfører konstante smerter og forhindrer hende i at arbejde. Hun har søgt og fået tilkendt seniorpension med virkning fra den 1. februar 2022, men PFA anerkender ikke dette som grundlag for udbetaling. Klageren mener, at hendes helbred er stærkt forværret de seneste 18-24 måneder, og at PFA's afslag bygger på forældede oplysninger, da selskabet ikke har indhentet nye, aktuelle lægelige oplysninger fra hendes praktiserende læge.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist udbetalingen med den begrundelse, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, dvs. med mindst to tredjedele. Selskabet henviser til forsikringsvilkår af 6/5 2020 og anfører, at klageren ikke har dokumenteret, at hun ikke kan varetage et arbejde mere end en tredjedel tid. PFA har lagt vægt på, at:

• Lægelige undersøgelser fra medio 2020 og medio 2022 ikke viste væsentlige objektive fund, der begrunder en så stor begrænsning i erhvervsevnen.
• Klageren var fuldt ledig efter arbejdsophør i september 2020 frem til tilkendelse af seniorpension i februar 2022, bortset fra en midlertidig sygemelding grundet knæoperation fra 15. marts 2021 til 21. august 2021.
• Klageren søgte fuldtidsstillinger i perioden efter raskmeldingen.
• Tilkendelse af seniorpension sker efter andre og mindre restriktive kriterier end vurderingen af erhvervsevnen i henhold til forsikringsbetingelserne. Seniorpensionen er baseret på en vurdering af klagerens erhvervsevne i hendes tidligere erhverv, som primært var fysisk betonede opgaver.

Sagens forløb og dokumentation

Klageren anmeldte skaden den 16. januar 2022. PFA meddelte afslag den 30. maj 2022, fastholdt afslaget den 15. september 2022 og igen den 2. november 2022 efter klagerens indbringelse af sagen for PFA's klagefunktion. Sagen er herefter indbragt for Ankenævnet for Forsikring. Sagen indeholder kommunale akter, herunder tilkendelse af seniorpension af 7. januar 2022, journalnotater fra jobcenteret, og speciallægeepikriser samt journalnotater fra klagerens egen læge, der beskriver hendes helbredstilstand og funktionsniveau.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på udbetaling fra erhvervsevnetabsforsikringen.

Nævnet bemærker, at det er klageren, som har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst to tredjedele. Efter en gennemgang af sagens akter finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes midlertidige eller generelle erhvervsevne har været nedsat med mindst 2/3 uafbrudt i mindst 3 måneder.

Ankenævnet har lagt vægt på:

• De lægelige akter, som ikke beskriver helbredsmæssige gener, der er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst en tredjedel tid, og hvor klageren ville kunne tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder, hvis der tages behørigt hensyn til hendes skånebehov.
• Klagerens gener i form af smerter i led som følge af slidgigt i hænder, fødder, ryg og hofter, kronisk træthed og migræne.
• Karakteren af klagerens skånehensyn, som indebærer skåne for fysisk belastende arbejde med hensyntagen til nedsat kognitiv formåen og træthed som følge af smerter og medicin.
• At gigtlidelsen og migrænen ikke er nyopståede lidelser, og at klageren tidligere har været i stand til at arbejde og tjene væsentligt mere end 1/3 i et relevant erhverv med lidelserne.
• At klageren har været raskmeldt fra ultimo august 2021 og frem til tilkendelse af seniorpension den 7. januar 2022.
• At klageren ikke har været arbejdsprøvet, og det derfor ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang hun vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Nævnet bemærker endvidere, at kommunal tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen, herunder om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job. Dette kan ikke føre til et andet resultat i forsikringssagen.