AkademikerPension: Nedsættelse af invalidepension efter vurdering af erhvervsevne

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod AkademikerPension vedrørende nedsættelse af invalidepension på grund af tab af erhvervsevne. Klageren, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne, modtog oprindeligt hel midlertidig invalidepension fra 1. august 2014 til 28. februar 2017 på baggrund af MR-scanninger fra 2014 og 2015.

Sagens baggrund og tvistens kerne

Den centrale tvist opstod, da AkademikerPension den 28. april 2017 nedsatte klagerens invalidepension til halve ydelser med virkning fra 1. juli 2017. Begrundelsen var en vurdering af bedring i klagerens helbred, baseret på en speciallægeerklæring og en MR-scanning fra 2016, som angiveligt viste regression af en prolaps på L4/5.

Klageren bestrider denne vurdering og anfører, at hendes helbred i 2017 ikke samlet set var bedret i forhold til tidligere vurderinger. Hun fremhæver, at selskabet alene lagde vægt på regression af prolaps og ikke inddrog rygproblematikken med forsnævrede recesser og rodkanaler, som ifølge klageren giver vedvarende og kronisk indskrænkning i ryggens bevægelighed og påvirker dagliglivet og arbejdslivet. Klageren mener, at selskabet ikke har foretaget en helhedsvurdering af hendes rygproblematik i 2017.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens hovedpåstand: Klageren ønsker, at AkademikerPension anerkender, at hendes erhvervsevne efter den 27. februar 2017 fortsat var nedsat med 2/3. Hun anmoder om hel bidragsfritagelse, hel invalidepension og hele børnepensioner fra 1. juli 2017, med forrentning efter Forsikringsaftaleloven § 24. Subsidiært anmoder hun om de samme ydelser fra 21. september 2023, ligeledes med forrentning efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren påpeger, at hendes løn i både 2017 og 2024 var 1/3 af den forventede indtægt for en akademiker på tilsvarende niveau.

AkademikerPensions hovedpåstand: Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne alene er nedsat med halvdelen pr. 1. juli 2017, og ikke med 2/3. Selskabet argumenterer for, at klageren kan arbejde mere end 1/3 tid, når skånehensyn iagttages. De henviser til, at klageren i praktikforløb har arbejdet 12-15 timer, og at der ikke er entydig sammenhæng mellem subjektive symptomer, funktionsnedsættelse og objektive fund. Selskabet påpeger, at klageren ikke tager smertestillende medicin dagligt og ikke er svært smertepåvirket.

Relevante forhold og dokumentation

• Forældelse: Klageren påberåber sig Forældelsesloven § 8, som giver ret til at klage 10 år efter første ydelse. Klageren anfører dog også, at hvis Forældelsesloven § 3 træder i kraft, skal forrentning ske fra 3 år før dato.
• Pensionsvilkår: Forsikringen dækker ved nedsat erhvervsevne på mindst 2/3 for fuld ydelse og mindst halvdelen for halv ydelse.
• MR-scanninger: Klageren fremlægger MR-scanninger fra 2014, 2015, 2016 og 2023, som ifølge hende viser en klar forværring af ryglidelsen over årene, herunder progredieret degeneration af diskus og fortsat svær foraminal stenose med rodtryk.
• Speciallægeerklæringer: En speciallægeerklæring fra 2017 dannede grundlag for selskabets nedsættelse af pensionen. Klageren henviser til en senere speciallægeerklæring fra 2021, der konkluderer uændret rygproblematik, og en udtalelse fra Disciplinærudvalget fra 2019, der anerkender, at svær foraminal stenose kan give bensymptomer.
• Fleksjobforløb: Klageren har deltaget i flere virksomhedspraktikker (12-15 timer ugentligt) og er tilkendt midlertidigt fleksjob i 2018, som blev permanent i 2024. Klageren anfører, at fleksjobbet er nøje tilpasset hendes skånehensyn, og at hendes arbejdsevne er fuldt udnyttet, men at der alligevel er sket en forværring af hendes tilstand.
• Kommunale akter: Klageren mener, at kommunale journaler fra 2024 er for gamle til at vurdere hendes helbred i 2023/2024. Selskabet har henvist til kommunale oplysninger, der viser manglende progression i praktikforløbene, og at klageren var "meget fastlåst i egne begrænsninger".

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne pr. 1. juli 2017 var nedsat med 2/3, og at der i de senere år, herunder i 2023, er sket en sådan forværring af hendes ryglidelse, at hun er berettiget til hele ydelser pr. 21. september 2023. Selskabet kan derfor ikke kritiseres for at have tilkendt klageren halv dækning.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren lider af lænderygsmerter med udstråling til begge ben og udtrættes som følge af daglige smerter. Klageren har behov for afvekslende arbejdsstillinger/-funktioner, undgåelse af bilkørsel, statiske siddende og stående arbejdsfunktioner, sparsom vægtbelastning, fleksibilitet i forhold til pauser og hyppige hvil. Disse skånehensyn tilsiger efter nævnets vurdering ikke i sig selv, at klageren alene vil kunne arbejde en tredjedel tid.

Det bemærkes, at klagerens tilkendelse af fleksjob (15 timer med 12 timers effektivitet) ikke i sig selv skaber en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under en tredjedel. Nævnet henviser til en dom omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H), hvor landsretten udtalte, at offentlig vurdering af begrænset arbejdsevne og bevilget fleksjob med 2/3 løntilskud ikke i sig selv skaber en formodning for, at sagsøgerens generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder. Højesteret nåede til samme resultat.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren i praktikforløbene har været i stand til at arbejde mellem 12 og 15 timer (dog ikke på fuld effektivitet). Det fremgår af udtalelserne fra praktiksted 4 og 5, at klageren har været meget fastlåst i egne begrænsninger og har været udfordret af at have fokus på sine ressourcer. Rehabiliteringsteamets indstilling af 23. oktober 2018 angiver, at arbejdstiden har ligget på 15 timer ugentligt (den effektive arbejdstid er målt til 10-11 timer ugentligt), og at klageren ikke kunne udelukke, at hun ville kunne præstere en lille smule mere i et andet arbejde. Klagerens arbejdsevne vurderes varigt og væsentligt nedsat med halvdelen eller mere i hvert erhverv. Afgørelsen om permanent fleksjob af 7. september 2023 angiver, at klageren arbejder 15 timer med 12 effektive timer og ikke har "problemer som følge af arbejdet".

Nævnet bemærker, at der ikke udelukkende kan fokuseres på det effektive antal timer, men at der – som også påpeget af klageren – må foretages en helhedsvurdering.

MR-scanningen af 1. november 2016 viste regression af diskusprolapserne på niveau L4/L5 og L5/S1, uændrede små mediane prolapser og uændrede normale disci samt normale pladsforhold i den nedre del af brystryggen. Det fremgår, at der på niveau L5/S1 er svær venstresidig foraminal stenose.

MR-scanningen af 20. november 2023 viste progredieret degeneration af diskus i niveau L4/L5 og L5/S1, uændrede degenererede disci i den nedre del af brystryggen og uændret congenit smal spinalkanal med korte pedikler. Det fremgår, at der er "som tidligere markant venstresidig foraminalstenose i tæt relation til venstre L5-rod ... niveau Th10/Th11 foreligger der som tidligere central prolaps som tangerer medulla", og at pladsforholdene i den resterende del af lænderyggen er uændrede. Der er uændret congenit smal spinalkanal med korte pedikler, og der er ingen udvikling af central spinalstenose.

Speciallægeerklæringen af 8. juni 2021 angiver, at der "ikke er indtryk af, at hun er svært smertepåvirket, hvilket hun heller ikke angiver. ... [klageren] har kronisk lænderygproblemstilling med næsten konstante lænderygsmerter. ... det går godt med det tildelte fleksjob ... tilstanden er nogenlunde uændret i forhold til den speciallægeerklæring, der blev udført i 2017. Det sted, hvor der er indtrådt bedring, er i mave-/flankesmerterne. Rygproblematikken synes uændret".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.