Ankenævnssag om erhvervsevnetab efter hjernerystelse: Klager mod Danica Pension

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension vedrørende afvisning af udbetaling fra en forsikring mod tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren, der er akademisk uddannet, tegnede en forsikring mod tab af erhvervsevne med ikrafttrædelse den 1. september 2016. Forsikringen giver ret til invalideydelser og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Den 7. juli 2017 pådrog klageren sig en hjernerystelse efter et fald, hvilket førte til vedvarende symptomer som hovedpine, kvalme, træthed og kognitive vanskeligheder. Som følge heraf modtog klageren månedlige udbetalinger og var fritaget for præmieindbetaling i flere perioder: 24. oktober 2017 til 5. februar 2018, 16. juli 2018 til 23. september 2019, og senest fra 9. februar 2021 til 31. marts 2023.

Danica Pension standsede den 7. marts 2023 præmiefritagelsen og udbetalingerne, da selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat til halvdelen eller mindre. Klageren anmodede om en revurdering, men Danica Pension fastholdt sin afgørelse den 27. juni 2023. Klageren blev den 19. april 2023 tilkendt et udviklingsfleksjob på 10 timer ugentligt.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har fremsendt et stævningsudkast, hvori det påstås, at Danica Pension skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at han er berettiget til udbetaling fra forsikringen fra den 31. marts 2023 med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren anfører, at hans helbredsmæssige gener, herunder postcommotionelt syndrom, træthed, lyd- og lysfølsomhed, koncentrationsbesvær og hovedpine, er betydelige og varige, og at de begrænser hans arbejdsevne inden for mange funktioner. Han fremhæver, at hans tilstand er vurderet som varig og uden udsigt til bedring. Klageren mener, at Danica Pension, som tidligere har udbetalt ydelser i flere år, bærer bevisbyrden for, at hans helbredstilstand er forbedret, og at hans erhvervsevne ikke længere er påvirket i dækningsberettiget omfang. Han henviser til lægelige og kommunale akter, der dokumenterer hans vanskeligheder med at passe sit arbejde, og påpeger, at hans tidligere forsøg på at fastholde tilknytningen til arbejdsmarkedet (f.eks. arbejdsprøvning i 2019) ikke afspejler hans reelle, langvarige arbejdsevne.

Danica Pensions argumenter

Danica Pension fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet anfører, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for, at klageren ikke skulle kunne varetage et arbejde på over halv tid. De påpeger, at klageren i 2020 arbejdede mere end halv tid i ca. 10,5 måneder, og at der ikke er tegn på organisk hjerneskade eller psykisk sygdom, der kan begrunde en nedsat arbejdsevne. Selskabet mener, at senfølger efter hjernerystelse ikke forværres efter en længere periode med bedring, og at klagerens anden sygemelding (fra 2020) skyldtes familiære årsager/stress, som er en forbigående tilstand, der ikke kan begrunde et længerevarende erhvervsevnetab. Selskabet bestrider, at bevisbyrden er vendt om, og fastholder, at klageren som kravstiller har bevisbyrden for et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 30. april 2023. Begrundelsen herfor er baseret på følgende:

• Lægelige oplysninger: Der er ikke beskrevet objektive fund i sagens lægelige oplysninger, der kan forklare klagerens gener. Der er heller ikke beskrevet en forværring af klagerens tilstand, som kan forklare, at han nu kun er i stand til at arbejde 8-10 timer om ugen uden kognitivt krævende arbejdsopgaver og skærmarbejde.
• Arbejdshistorik: Klageren startede i en fuldtidsstilling i februar 2020 og var i stand til at arbejde mere end halv tid i en kognitivt krævende stilling med skærmarbejde i cirka 10 måneder.
• Skånehensyn: De skånehensyn, klageren har (maks. 30 minutters kørsel, ingen deadlines, mulighed for 'hjernepause' efter ca. 45 minutters aktivitet, lyd- og lysfølsomhed samt opmærksomhed på arbejdsstilling i forhold til nakken), tilsiger efter nævnets opfattelse ikke i sig selv, at klageren ikke vil kunne arbejde mindst halv tid.
• Private forhold: Nævnet har henset til, at der i sagens bilag er beskrevet en række private forhold, herunder et barn med udviklingsforstyrrelse, som belaster klageren. Disse private forhold kan dog ikke i sig selv begrunde en forsikringsmæssig dækning.
• Fleksjob: Tilkendelse af fleksjob begrunder ikke i sig selv en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen. Dette skyldes, at en tilkendelse af fleksjob sker efter andre og bredere kriterier, end når forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne skal vurderes. Nævnet henviser til en dom omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H), hvor landsretten udtalte: "At det offentlige har vurderet, at A har begrænsninger i arbejdsevnen, og har bevilliget fleksjob med 2/3 løntilskud, skaber ikke i sig selv en formodning for, at sagsøgerens generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder." Højesteret nåede til samme resultat og henviste til de "grunde, der er anført af landsretten".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.