Afvisning af strakserstatning for træthedsbrud efter fald på trappe

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for et knoglebrud i foden. Klageren søger strakserstatning for en skade, hun mener er opstået som følge af et ulykkestilfælde, mens selskabet afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng og at skaden skyldes overbelastning.

Klagerens påstand og hændelsesforløb

Klageren anmeldte den 11. januar 2022, at hun den 21. december 2021 brækkede den 5. knogle i venstre fod efter at have gledet på en trappe. Hun oplevede smerter og hævelse, søgte læge den 30. december 2021, og en røntgenundersøgelse den 6. januar 2022 bekræftede bruddet. Klageren fastholder, at hændelsen var et ulykkestilfælde, og at hun derfor er berettiget til udbetaling af strakserstatning under sin ulykkesforsikring. Hun har desuden anført, at hun ikke har haft forudbestående skader i fødderne.

Selskabets afvisning

Tryg Forsikring A/S afviste dækning den 11. marts 2022 og fastholdt afvisningen den 13. april 2022. Selskabets hovedargument er, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og den skete skade. Selskabet påpeger, at strakserstatning kun udbetales, når knoglebruddet er en følge af et ulykkestilfælde, og at klagerens skade er et træthedsbrud, som skyldes overbelastning og ikke en pludselig hændelse.

Forsikringsbetingelser og medicinsk dokumentation

Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, som definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Betingelserne undtager specifikt skader på kroppen, der er sket som følge af en overbelastning, der ikke er pludselig (punkt 7.1.5.6).

Medicinsk dokumentation, herunder en røntgenhenvisning fra den 30. december 2021 og en røntgenbeskrivelse fra den 3. januar 2022, indikerer, at klageren havde haft smerter i foden i 14 dage før jul, opstået i forbindelse med gentagen løb op og ned ad trapper. Røntgenundersøgelsen påviste en stressfraktur i basis af 5. metatars. Selskabet vurderer, at et træthedsbrud er en overbelastningsskade, som ikke kan være opstået ved en pludselig hændelse. Selskabet bemærker desuden, at klagerens oplysning om at "glide på trappen" ikke fremgår af hendes første henvendelse eller lægejournaler.

Ankenævnet har behandlet sagen, hvor klageren søger dækning for et knoglebrud i foden under sin ulykkesforsikring, idet hun mener, skaden skete som følge af et ulykkestilfælde, da hun gled på en trappe. Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at skaden er et træthedsbrud forårsaget af overbelastning, og at der mangler årsagssammenhæng til et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og skaden.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• De tidsnære lægelige journalnotater og klagerens anmeldelse af skaden den 11. januar 2022 indikerer, at skaden skete, da klageren gik op og ned ad trapper.
• Røntgenundersøgelsen af klagerens venstre fod den 3. januar 2022 konstaterede en stressfraktur i den 5. knogle.
• En stressfraktur eller et træthedsbrud opstår ofte på baggrund af længere tids overbelastning af en knogle.
• Forsikringsbetingelserne undtager skader, der er sket som følge af overbelastning, der ikke er pludselig, jf. punkt 7.1.5.6 i forsikringsbetingelserne.

På baggrund af den medicinske dokumentation og forsikringsbetingelserne finder nævnet, at skaden er en overbelastningsskade og ikke en pludselig hændelse, der er dækningsberettiget under ulykkesforsikringen. Klagerens oplysninger om at glide på trappen ændrer ikke denne vurdering, da de ikke fremgår af de tidligste lægelige oplysninger.

Som følge heraf får klageren ikke medhold. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.