Afvisning af viderebehandling på andet privathospital efter fejldiagnosticering

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende valg af behandlingssted under en helbredsforsikring. Forsikringstageren oplevede smerter i venstre ankel og fik godkendt en undersøgelse ved [privathospital 1] af PFA Pension.

Sagens forløb og parternes påstande

Forsikringstageren blev initialt diagnosticeret med peritendinit af peronersenerne ved [privathospital 1], hvor der blev lagt to blokader. Disse blokader havde dog ingen varig effekt. Ved andet besøg på [privathospital 1] blev diagnosen ændret til Sinus Tarsi syndrom, og en ny blokade blev lagt, ligeledes uden effekt.

Forsikringstageren blev herefter utryg ved behandlingen og lægens faglige baggrund, da lægen ved [privathospital 1] primært var specialist inden for knæ- og skulderkirurgi og ikke fodkirurgi. På eget initiativ søgte forsikringstageren en second opinion ved [privathospital 2], hvor en speciallæge i fodkirurgi efter gennemgang af MR-scanninger og røntgenbilleder konkluderede, at der var tale om en tydelig bruskskade i CC-leddet og en ekstra knogle (os perioneum), som sandsynligvis var årsag til smerterne. [Privathospital 2] foreslog blokadebehandling under gennemlysning, hvilket ikke var blevet udført ved [privathospital 1].

Forsikringstageren anmodede PFA Pension om at flytte det videre behandlingsforløb til [privathospital 2] på grund af den nye diagnose og den specialiserede ekspertise der. PFA Pension afviste dog anmodningen med henvisning til, at selskabet i sine forsikringsbetingelser har forbeholdt sig retten til at anvise behandlere og behandlingssteder. Selskabet tilbød i stedet forsikringstageren en opfølgende konsultation ved en anden læge på [privathospital 1].

Parternes centrale argumenter

Forsikringstagerens argumenter:

• Fejldiagnosticering og oversete skader ved [privathospital 1].
• Den behandlende læges manglende specialisering inden for fodkirurgi.
• Ønske om at fortsætte behandlingen hos specialisterne på [privathospital 2], som har stillet den korrekte diagnose og fremlagt en behandlingsplan.

PFA Pensions argumenter:

• Selskabet har ret til at anvise behandlere og behandlingssteder i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.3.
• Forsikringstageren havde mulighed for at kontakte [privathospital 1] for en opfølgende konsultation, men valgte i stedet at søge en second opinion på eget initiativ.
• Selskabet tilbød en konsultation med en anden læge på [privathospital 1] som et alternativ.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Selskabet har i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.3 ret til at anvise behandlere og behandlingssteder. Dette vilkår giver selskabet ret til at bestemme, hvor behandlingen skal finde sted.
• Klageren har ikke fremlagt tilstrækkelig dokumentation for, at det oprindelige behandlingssted, [privathospital 1], ikke er egnet til at behandle hendes lidelse. Selvom klageren oplevede manglende effekt af de første blokader og en anden diagnose fra [privathospital 2], er det ikke bevist, at [privathospital 1] ikke kunne have fortsat behandlingen eller justeret diagnosen.
• Selskabet har tilbudt klageren at komme til en opfølgende konsultation ved en anden læge på [privathospital 1]. Dette viser, at selskabet var villigt til at imødekomme klagerens bekymringer inden for rammerne af de eksisterende aftaler.

Nævnet bemærker desuden, at selvom klageren oplevede manglende effekt af blokaderne og valgte at søge en second opinion, kontaktede hun ikke [privathospital 1] igen for at afvente effekten eller drøfte det videre forløb, men henvendte sig direkte til [privathospital 2].