Afgørelse vedrørende afvisning af yderligere dækning for behandling af slidgigt i fod

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring (DSS) vedrørende dækning af undersøgelse og behandling af smerter i højre fod, herunder spørgsmålet om en "second opinion" og dækning af kroniske lidelser.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, der er dækket af en sundhedsforsikring tegnet af sin arbejdsgiver hos DSS, kontaktede selskabet i foråret 2022 på grund af smerter i højre forfod, som gjorde løbetræning umulig. Efter henvisning fra DSS blev der foretaget en MR-scanning, som ifølge lægen konstaterede slidgigt (artrose) i forfoden. Klageren blev informeret om, at kroniske lidelser, der opstår i forsikringstiden, er dækningsberettigede i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.3. Diagnosen blev stillet den 7. april 2022. I august 2023 ønskede klageren at genoptage sagen på grund af fortsatte daglige gener, men DSS afviste yderligere dækning med henvisning til, at de 6 måneder var udløbet.

Parternes påstande og argumenter

Klageren får ikke medhold i sin klage.### Ankenævnets begrundelseNævnet har efter en gennemgang af sagen fundet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at selskabet dækkede klagerens undersøgelse på privathospital i 2022, hvor der ved røntgenundersøgelse blev konstateret slidgigt. Selskabet oplyste den 26/4 2022 klageren om, at kroniske lidelser var dækningsberettigede i 6 måneder fra diagnosetidspunktet, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.3. Nævnet bemærker, at klageren ikke ses at have rettet henvendelse vedrørende yderligere behandling i den dækningsberettigende periode.Nævnet har også lagt vægt på, at journalmaterialet fra privathospitalet ikke gav anledning til mistanke om en fejldiagnosticering.Nævnet har videre lagt vægt på, at selskabet – på baggrund af klagerens nye oplysninger om mulig inflammation i foden – har tilbudt en ny undersøgelse.Nævnet bemærker, at det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 5.6, at forsikringen dækker rimelig og nødvendig undersøgelse og behandling af dækningsberettiget sygdom/skade, som er udført af relevant speciallæge på hospital eller klinik, og at "du skal altid anvende det behandlingssted, som vi anviser til". Selskabet er derfor berettiget til at henvise til en speciallæge i deres netværk.Nævnet bemærker videre, at selskabet ikke ses at have tilsluttet sig Forsikring & Pensions principper for indhentning af speciallægeerklæring og attest fra speciallæge.Klagerens ønske om en "second opinion" er ikke dækningsberettiget, da forsikringsbetingelsernes punkt 5.6.3 kun dækker konsultation hos relevant speciallæge i tilfælde af livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade, eller hvis man står over for valget om at modtage særlig risikofyldt behandling, som kan være livstruende eller give varige mén. Klagerens tilstand er ikke vurderet til at opfylde disse kriterier.Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.