Afgørelse om erstatning for senfølger efter hjernerystelse efter cykelstyrt

Sagen omhandler en forsikringstagere klage over Alm. Brand Forsikring A/S' afvisning af dækning for senfølger efter en hjernerystelse, pådraget ved et cykelstyrt i maj 2019. Selskabet har anerkendt ulykkestilfældet og udbetalt erstatning for skader på øre og hånd, men afviser dækning for hovedgener.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren styrtede på cykel den 4. maj 2019 med ca. 30 km/t og ramte asfalten med hoved, venstre skulder og venstre hånd. Ved styrtet blev en del af klagerens venstre øre afrevet, og han fik en fraktur på mellemhåndsknoglen ved 5. finger. Klageren pådrog sig også et dybt sår i panden. Selskabet anerkendte ulykkestilfældet og udbetalte et acontobeløb svarende til 5% varigt mén, baseret på skaderne på hånd og øre. Klageren er desuden berettiget til renter fra 14 dage efter modtagelse af de sidste lægeakter, jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

Parternes påstande og argumenter

Klageren påstår, at der er årsagssammenhæng mellem cykelstyrtet og de påståede senfølger af hjernerystelse, og ønsker en méngrad på 13% anerkendt. Klageren argumenterer for, at en hjernerystelse kan opstå uden bevidstløshed, og at fokus på akutte skader på skadestuen samt en høj smertetærskel forsinkede journalføringen af hovedgenerne. Klageren henviser desuden til, at et andet forsikringsselskab har anerkendt en méngrad på 13% for samme ulykke.

Alm. Brand Forsikring A/S afviser dækning for følger efter hjernerystelse. Selskabet begrunder afvisningen med manglende lægelig dokumentation for straks- og brosymptomer i forbindelse med hovedskaden. Selskabet anfører, at klagerens hovedgener først fremgår af et lægenotat dateret den 26. november 2019, ca. seks måneder efter ulykken, og at klageren tidligere har lidt af migræneanfald. Selskabet henviser til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i sin vejledende udtalelse har vurderet klagerens varige mén til 5% og ikke fandt sandsynlig årsagssammenhæng for hovedgenerne.

Relevante forhold og dokumentation

• Journalnotater: Dokumenterer primært skader på øre og hånd, med senere nævnelse af hovedpine.
• Speciallægeerklæring af 18. september 2020: Beskriver senfølgefænomenet og angiver årsagssammenhæng mellem objektive fund, subjektive gener og ulykken.
• Vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 21. november 2022: Vurderede klagerens varige mén til 5% for skader på ekstremiteter og vansir, men fandt ikke sandsynlig årsagssammenhæng for hovedgener på grund af manglende strakssymptomer. AES's vurdering af méngraden er baseret på følgende:

• Forsikringsbetingelserne 6002: Specifikt Pkt. 2.1.1., som kræver medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har lagt vægt på, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 18. september 2022. I denne udtalelse vurderede AES klagerens gener vedrørende brud på 5. mellemhåndsknogle og delvis amputation af venstre øre til 5% varigt mén. AES fandt ikke årsagssammenhæng mellem cykelstyrtet og klagerens hovedpine på grund af manglende strakssymptomer.

De tidsnære lægelige oplysninger dokumenterer ikke strakssymptomer for hovedgenerne. Første gang symptomer på hovedpine beskrives i journalnotater, er den 26. november 2019. Først i et journalnotat af 13. maj 2020 – mere end et år efter ulykken – beskriver klageren, at hovedpinen skyldes comotio fra maj 2019. Nævnet bemærker, at klageren mellem ulykken den 4. maj 2019 og journalnotatet af 26. november 2019 har haft hyppige lægebesøg, hvor generne ikke er omtalt.

Nævnet er opmærksom på, at det fremgår af speciallægeerklæringen af 18. september 2020, at der er årsagssammenhæng mellem objektive fund, subjektive gener og ulykken. Nævnet har truffet sin afgørelse på skriftligt grundlag. Det kan derfor ikke udelukkes, at en egentlig bevisførelse for en domstol – hvor der er mulighed for at indhente en udtalelse fra Retslægerådet – kan give et andet resultat. En sådan sag må i givet fald anlægges af klageren mod selskabet.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at det er et krav for at opnå dækning, at der er medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven.