Afgørelse vedrørende afvist dækning for knæskade opstået under fødsel

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager over TJM Forsikrings afvisning af dækning for en knæskade, som klageren hævder opstod under fødslen den 13. juni 2021. Klageren havde en ulykkesforsikring hos selskabet.

Klagerens påstand

Klageren anfører, at hun under fødslen den 13. juni 2021 fik et vrid i venstre knæ, da en sygeplejerske pressede skævt på hendes ben. Hun forklarer, at hun måtte ligge på en bestemt måde for at skåne sin ryg, og at hun havde fået epiduralblokade. Klageren nævnte ikke knæskaden på sygehuset umiddelbart efter fødslen, da hun havde generelle smerter og fokuserede på sit nyfødte barn. Hun oplyser, at hun har dyrket elitesport hele sit liv og aldrig tidligere har haft problemer med sine knæ. Klageren er uenig i selskabets vurdering af méngraden, som hun mener er for lav.

Selskabets påstand

TJM Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener i venstre knæ. Selskabet har indhentet en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som vurderede, at klagerens varige mén var under 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet anfører, at hændelsen, som den er beskrevet, ikke er egnet til at medføre varige gener i et ellers rask knæ.

Medicinsk dokumentation og forsikringsbetingelser

Selskabet har lagt vægt på, at MR-skanninger fra december 2021 og en operation fra januar 2022 viste degenerative forandringer (slidgigt) i begge menisker og artrose i venstre knæ. Selskabet mener, at slidgigt opstår som følge af slid/overbelastning over længere tid og ikke som følge af en pludselig hændelse. Det fremgår desuden af klagerens lægejournal fra marts 2020, forud for fødslen, at hun havde henvendt sig på grund af konstante smerter bagtil i venstre knæ, og at der ikke var tegn på traumer eller vrid.

Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen (punkt 2.1) dækker følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Betingelserne (punkt 2.10.5.1) udelukker dækning for gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerative forandringer, uanset om disse ikke tidligere har været symptomgivende. Selskabet bemærker, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder årsagssammenhæng mellem hændelse og skade.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun som følge af den anmeldte hændelse under fødslen har fået et mén på 5 % eller derover.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• MR-skanning og operation: Disse undersøgelser viste slidgigt i venstre knæ.
• Tidligere lægekontakt: Klageren kontaktede sin læge i februar og marts 2020 på grund af smerter i knæene, og journalen angiver, at der ikke var tale om "traumer eller vrid" på dette tidspunkt.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering: AES har vurderet, at den anmeldte hændelse ikke er egnet til at medføre varige gener i et ellers rask knæ. Klagerens aktuelle gener i venstre knæ kan med overvejende sandsynlighed henføres til forudbestående slidgigt og slidgigtsforandringer.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 2.1, at forsikringen dækker skader som følge af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Vurderingen lægger vægt på, om hændelsen i sig selv er tilstrækkelig til at forårsage skaden.

Endvidere fremgår det af forsikringsbetingelsernes punkt 2.9.1-2.9.2 og 2.9.5, at forsikringen ikke dækker skader, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, forværring af et ulykkestilfældes følger på grund af en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, eller skader på kroppen som følge af nedslidning. Punkt 2.10.5.1 præciserer, at forsikringen ikke dækker gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerative forandringer, uanset om disse ikke tidligere har været symptomgivende.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. På baggrund af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun som følge af den anmeldte hændelse har fået et mén på 5 % eller derover. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.